诊断治疗疾病从病、证、症三者入手,是中医理论与临床的主要特色之一。欧阳氏紧密结合临床科研实际,溯源寻流,认为病证结合是中医临症思维与理论思维的重要方法,在中医学术和临床发展史上有着举足轻重的地位。但是,数千年来,历代医家只是不自觉地运用着这一方法,而且历史上也从来没有从方法学的高度予以探讨,以至方法本身亦存在一定缺陷,这是阻碍中医学发展的一个十分重要的原因。为此,欧阳氏潜心病证研究50余年,首先博览精研《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等历代典籍和临床专著,对其中病证结合的源流和内容进行了深入探索与系统整理研究;其次,紧密结合临床,明确提出中医辨治疾病必须病证结合的论点;然后充分吸收现代思维方法学以及自然科学之精华,使病证结合由临床方法向思维方法学升华,构建出病证结合的思路与方法;进而用以指导中医临床、科研、教学,获得了丰硕的成果。与此同时,病证结合的研究思路与方法也在实践中不断提高完善,并被越来越多的中医药界有识之士理解、掌握、应用,对中医药学术与临床的发展产生着越来越大的影响。
一、病证结合研究的基本思路
由于历史上认识方法、学术交流等多方面主客观因素的影响与限制,虽然病、证、症三种形式早已形成,但迄今病、证、症概念仍然混淆不分,病名、证名、症名尚不统一;具体到每一类或一种疾病,中医对于急性外感热病病证结合规律认识比较清楚和统一,而对大量慢性疑难疾病全过程病证之间关系则存在诸多不清晰和有争议之处;尤其近代中医临床,借鉴西医诊断之所长,西医辨病,中医辨证已成为临床常用模式,对于西医各病与中医证候之间的组合规律,更有一个重新研究认识的过程。因此,欧阳氏认为,病证结合研究,首先必须明确病、证、症的概念及其联系与区别;其次,应当揭示临床每一类或每一种疾病病证之间的相互关系及组合规律。
1.明确病、证、症的概念及其联系与区别
病、证、症三者的概念是:疾病是人体在病因作用下,由于某一部分阴阳失调产生特殊的本质变化,构成不同的病机及有规律的演变过程,具体表现出若干固定的症状和相应的证候;证候是疾病演变过程中各阶段的本质反映,它以某些相关的症状揭示出疾病所处一定阶段的病因、病位、病性及其发展趋势;症状是病人自身感觉到的异常变化及医者通过四诊获得的异常体征,是疾病和证候的外在表现。
病、证、症三者的联系与区别是:三者均统一在人体病变的基础之中,每种疾病都有其基本症状,但病在各个阶段是以证候表现出来的。证候也是由一定的症状组合所组成,是病在一定阶段及一定条件下的表现形式。其区别在于,疾病是人体内外环境动态平衡失调所表现出来的病变全过程,是由疾病的特殊本质决定的,病的特殊本质贯穿于疾病全过程的始终;证候是疾病所处某一阶段的主要本质的反映,是病在这一阶段的主要表现形式,但又受病的特殊本质变化决定。疾病与其所有见证之间,表现出纵横两方面的联系,纵向是由疾病的特殊本质所决定的,梯次表现出疾病发生、发展、变化等全过程的不同阶段;横向多因发病季节、易感体质及地域等而异。每一种或一类具体病证都有其主症及主症的组合形式,病与病、证与证之间的转化,首先表现为主症的变化。辨证就是要从主症入手,通过对主症变化的分析,摸清疾病所见各证与其特殊的联系,与疾病特殊本质有密切联系的各证之间的传变关系,从而揭示出疾病特殊本质变化的规律。
2.揭示各种疾病病证之间的相互关系和组合规律
揭示各种疾病病证之间的相互关系和组合规律,是在实践中病证结合的基本前提。临床上疾病所有见证,既有疾病特殊本质所决定的主要证候,也有因其它因素如合病、并病、误治等引起的次要证候。在一定的条件下,其它因素可与疾病特殊本质相互影响,甚至成为暂时的主要病变。但这种变化不贯穿于疾病的全过程,与疾病的本质是有区别的,次要证候的出现是或然而不是必然的。不严格区分这方面的情况,具体到每一种疾病,不但病与证的关系无法弄清,病的分证难以统一,即使勉强分证或统一,也会因重复性差而无法取得公认。在确认各病主要证候以后或同时,必须揭示同一疾病各主要证候之间的转化传变规律及其与该病发生发展阶段之间的相互关系;同一证候见于不同疾病时表现形式及本质的同异;不同疾病次要证候与合并病、误治等其它因素之间的对应关系等。具体有以下几点:
(1)摸清每个疾病究竟有多少证是由病的特殊本质决定的主要证候。要摸清由病的特殊本质变化决定的证,必须排除其它因素决定的证,包括其它因素促使病情加剧而产生的证候。
因为这些情况,都不是疾病发展的必然结果。不分清这些方面的情况并加以区别,就容易造成混乱,找不到与疾病特殊本质有内在联系的主要证候,也不可能揭示疾病的演变规律。当前总结某些病的分证(包括分型分期)的治疗经验,不但分出来的证多少不一,且甲地分出来的到乙地重复就走样,之所以如此,很可能与上述情况有关。
(2)分析出证与证之间的联系和界限。疾病各阶段的所有见证,都处于发展变化之中,每一证不是孤立的、静止的,只是处于相对静止的状态。如果疾病在发展过程中显示不出阶段来,分证也失去了依据。因此,要根据疾病的发展阶段来分证,就要着重分析证与证之间的关系,明确其界限,这样才能发现每个疾病自始至终有多少个证候及各证的交叉、合并情况。界限划不清,一个证可能分成两个或两个以上的证。《伤寒论》六经分证及合病、并病的交叉,已为病的分证作出示范,可以效法。
(3)总结疾病各证主症及病的基本症状见于各证的特点。主症是证候本质的反映,是临床辨析证候及鉴别辨证的依据。证候与证候之转化合并,也必须根据主症的变化来加以确定,因此,研究过程中,分清各证的主症与次症,总结出各证的主症及组合规律,是十分重要的。异病同证,之所以同中有异,是由于各种疾病的特殊本质不同,临床上常以疾病本身具有的基本症状或其特点以及组合表现出来。如肺阴虚,不论是见于一般咳病,还是见于肺痨、肺癌等,除烦渴、咽干、舌红少苔等症相同外,其基本症状——咳嗽就有所不同。一般咳病多干咳无痰;肺痨多咳唾带血;肺癌多咳引胸背痛,各有特点。尤其是外科、五官科疾病,症状多限于局部,全身症状有时不突出,更应注意总结病的基本症状见于不同证候的特点,以此作为该证见于相同疾病的辨证依据,并可作为异病同治,同中有异的重要依据。
(4)通过“证方对应”的实践检验各阶段的所有见证。疾病某一阶段是否存在某个证候,还必须通过大多数人公认的有效处方临床应用获得效应,并经过一定数量病例的重复,才能确定。这就是“证方对应”的实践检验过程。确定每一个疾病的应有证候,都必须经过这一过程。
检验结果的判断大致有三种:一是用药有效,证明辨证准确,证也确实存在;二是用药无效,就应当引以为教训,其所假定的证也不一定存在;三是证方不符而用药有效,反过来证明辨证不确,应当从药议证,重新确定证候。
(5)从每一疾病各阶段辨证用药的“量效关系”发现有效药物,在病证结合,提高临床疗效,并经过一定数量病例的重复验证后,对所用方药进行研究,就可以发现该病及其相应证候的有效方药。任何疾病欲求治愈,既要有处理其各阶段见证的辨证有效方药,也需要可靠的辨病专方专药,否则,就很可能只能暂时缓解疾病而不能彻底治愈疾病。一般而言,有效方药的筛选,主要通过药物的“量效关系”来判断。方药相对固定后,用药量(包括每剂用量和累积剂量)与其所发挥的疗效一致,就可以初步肯定其中使用频率高、用量最大的为有效药物;用药量与其所发挥的疗效不一致,则用药量越大,使用频率越高,越说明对本病或本证无效。有效方药进一步分析,在某证中使用频率最高、剂量最大的方药即是该证的有效方药,而在疾病所有见证中通用,且剂量较大者,即可初步肯定为本病的有效药物,可以作为组成本病专方的主要部分。
(6)探讨疾病各证与疾病各项检查指标的相关性。以西医辨病、中医辨证的模式,进行病证结合的研究,还必须注意探讨疾病所有见证与西医各项检查指标的相互关系。如果某项或某几项指标随某证主症变化而变化,消失而消失,并经“证方对应”实践检验所证实以及通过一定数量的病例重复,统计学处理认定两者之间确实具有相关性,不仅可以为证候辨证、鉴别辨证及疗效评定提供客观依据,从更深的层次来看,通过大量不同疾病同一证候与客观检查指标的探讨,可为进而探讨中医证候与西医生理病理理论之间的相互关系提供重要线索。因此,这也是中医证候诊断指标及实质研究一种切实可行的思路与方法。
二、病证结合的科研方法
经过数千年的医疗实践,中医积累了非常丰富的病证辨治经验以及比较系统的理论,然而,由于历史的原因,病证症概念长期混淆不清,病证结合方法的运用也是自发而不是自觉的,传统病证结合方法本身亦存在着诸多缺陷,因此,以传统中医病名公认的比较完善的病证诊疗方案并不多见。近代采用西医辨病中医辨证,尽管在临床上取得了一些进展,但因研究思路不清,理想的病证结合诊疗方案仍有待努力。欧阳氏认为,病证结合研究,必须从实践探索入手。
通过临床实践,逐步探索疾病在各阶段辨病辨证及其立法用药经验,发现科研苗头与线索,并初步预试,才能避免主观臆造,为进一步开展各项专题研究设计提供可靠的依据。所以,欧阳氏将病证结合研究分为两个阶段,具体提出了两个阶段的研究方法。
1.病证结合,一病一结的临床预试
这一阶段的主要目的是广泛收集临床资料,分阶段分项目从不同角度对资料进行科学的分析和一病一结的总结,为专题立项深入研究提供选题依据和可靠的前期工作基础。
(1)资料的记录与收集:立足临床,系统观察所选定病种的每一病例。所有观察病例,均采用中西医双重病历、双轨诊断及疗效评定,并严格按要求完整书写记录和使用公认的标准。为了将病证结合的研究思路具体化、规范化,保证临床资料客观、准确与可靠,欧阳氏精心设计了病因学调查表、临床纵横观察总图、辨证分析表。
采用中西医双轨诊断及疗效评定,是考虑到目前中医病名尚不统一,类病与个病界线不清,对于某些慢性疾病的全过程还有待认识,以及借鉴西医对于某些疾病全过程认识较为清晰和客观的长处,以提高观察资料的科学性。同时也是为了适应当前中医临床中医辨证,西医辨病这一趋势。所谓双轨诊断,是指中医病名、证名诊断和西医病名、期型诊断,这样,才有利于全面分析中医病名与西医病名的对应关系,证候与疾病发展阶段的关系,准确地判断疾病综合疗效、证候疗效及疾病某一阶段或某一期型的疗效。
病因学调查表是根据中医病因学的特点设计的,主要目的在于收集病证的始发原因,包括季节气候、社会环境、精神情绪、遗传特征、体质体型、生活习惯、自然环境、发病因素、合并病史、治疗用药史等,以有助于分析所观察疾病及其所属证候的特殊病因和排除那些并非由疾病特殊本质决定的次要证候。
病证纵横观察图,纵向为观察记录项目,有实验室指标、临床症状、舌象脉象、证名、治则、方药,分指标、证候、方药三个层次而以证候为中心。横向是以时间为序,分阶段记录纵向各项目的变化并绘出相应的曲线。该图的最大优点是能直观地观察分析三个层次之间的相互关系。
设计辨证分析表的目的,主要为了提高对疑难复杂证候的辨证准确程度,亦是为了保证观察资料的可靠程度。该表不仅对疑难复杂证候的辨证论治规定了记录格式,而且对疑难复杂证候进行辨证分析,也提出了具体要求。根据辨证分析表的要求,不能将患者的所有见症简单地罗列,机械地对号入座,而是应该从发病的先后因果、证象的真假异同、病情的轻重缓急三个方面结合考虑,分清见症的主次,将主症作为辨证的依据。
(2)资料的分析与总结:资料的记录收集和分析总结并不是截然分开,而是相互交叉的。
每观察一段时间,就应及时进行分析与小结,以便及时发现线索、苗头和治疗观察中存在的问题,提高观察质量。
分阶段进行层次相关分析。阶段的划分,可以以证候的显著变化为依据,主要从疾病的证候与症状、证候与实验指标、证候与方药三个方面进行定性或定量的分析。为了直观以及分析总结的方便,欧阳氏将病证纵横观察总图进一步分解成临床证候与实验指标纵横相关图、主症定量与实验指标纵横相关图、证候与方药对应纵横相关图、证候与主药对应纵横相关图。证候的每一主症,分为严重(++++)、重(+++)、中(++)、轻(+)、消失(-)五级定量记分,每一个+记1分,-记0分。证候积分为其所有主症记分之和。阶段分析过程中如发现证候主症及其积分值减少并与实验指标、方药出现同步变化,可有意识地适当延长疗程,进一步认定;如积分值增加,病情加重,则证明方药无效,应当及时调整,同时从中吸取教训。
对某一病例的观察完成后,应立即评定疗效,并从三个方面检查是否达到预期目的:
①总图对疾病自始至终各阶段出现的证候已如实记录,应分析某些阶段的证候是否由合病、并病及坏病引起,从而区别证候是否与疾病有必然的联系,即是否疾病的主要证候;
②在辨证准确、选择方药合理、取得疗效的基础上,从证候与实验指标的同步变化,是否可以揭示证的病理生理基础,为证的客观指标提供依据;
③分析各阶段药物使用的频率、用量与疗效的关系,是否可以初步提出病在各阶段辨证用药的经验,包括处理合病、并病、坏病的经验,并为寻找病的专方专药提供线索。
2.病证结合的专题研究
经过一定时间病证结合,一病一结的临床预试,收集了大量可靠的临床一手资料,并通过综合分析,发现了某一或某几方面的重要线索和苗头,就可以将病证结合的研究思路与现代自然科学研究原则和方法有机结合,进行严格的科研设计,开展内容集中、目标明确的专题研究。
(1)临床疗效评估:在初步认定对于疾病、疾病某个阶段或某一主要证候、疾病突出的主症、常见合病、并病、坏病及其常见证候的有效方药,并初步掌握了其适应范围、剂量疗程,再一次进行疗效评估,就可对其疗效、疗效水平作出肯定的结论。
疗效评估,应根据有效方药的适应范围选题。一般可分为病在各阶段辨证用药的疗效评估,病的专用方药疗效评估,病的突出主症的疗效评估,病的常见合病、并病、坏病及其常见证候的疗效评估。只有通过上述几方面的研究,才能形成完整的病证诊疗方案,也才能在临床上取得突破性的进展。
有比较才有鉴别,如果有数种或数组有效方药,适应范围相同或接近,首先应该进行比较研究,以筛选出最佳方药。疗效评估方案中,必须按科研设计原则,设置阳性药对照组。所选择的阳性对照药,应当公认有效且适用症与所观察的方药相同或接近,否则不可能作出真实准确的结论。
(2)证规范研究:病与证的规范化,是中医药理论、实验、临床、教学等都迫切需要解决的一项重大课题,也是中医药界近10年来研究的热点之一,取得了一定成果,但目前偏重于回顾性的整理研究。由于回顾性研究方法本身存在的问题,不能令人信服地避免研究者主观因素的影响,所获成果至今没有为中医药界广泛采纳应用。回顾性整理研究,作为病证规范化研究的第一步,是完全必要的。但惟有以此为基础,运用病证结合的研究思路,有计划、按步骤地进行严格的流行病学调研和前瞻性临床验证,才能克服回顾性研究方法上的不足,也才能使所规范的病证与临床实际相吻合,从而具有科学性、实用性和可行性。为此,欧阳氏指出,病证规范化研究,应包括整理研究、病证标准研究、证的客观指标研究三个部分。
通过病名规范研究实践,欧阳氏曾提出病名诊断规范的基本原则:名实相符。进行病证文献整理研究时,必须遵循这一原则,即所有规范的疾病,必须具有明确的概念,能够区别于其它疾病的病因病机、临床表现、诊断标准及与类似病的鉴别要点、发生发展阶段(分证)和预后转归,并有相应的治疗方药或方案。无论对于中医传统病名的取舍扬弃、一名多病或一病多名的分化合并,还是借鉴引进西医病名诊断,都必须具备或基本具备上述内容。证候的规范,首先也必须明确其概念。证候的内在结构,是由病因、病位、病性、病势四要素组成,这四个要素所决定的其外在主要表现——主症,是辨证的主要依据。所以,证候的规范的文献研究,应包括证名、概念、病因病位病性、主症、辨证要点及鉴别辨证、对应方药、证的发展趋势等方面。
病证标准研究,是在上述整理研究基础之上,按照科研设计原则设计病证结合的流行病学调研和临床验证方案,在保证方法科学严谨,辨病辨证相对准确的条件下对整理研究所初步规范病和证进行各方面内容的考察,以肯定或否定,或补充完善,使之更符合实际,即可作为统一的病证标准推广应用,并可在应用过程中,及时发现问题,重新设计方案,研究解决。经过较长时间运用病证结合方法的不断研究、实践、再研究、再实践,病证标准必然日趋完善。
辨证指标研究,是以大量的一病一结临床预试为基础的。如果在预试中发现,某一或某些指标与证候及其主症发生同步变化,同一证候出现于不同疾病时这种规律仍然存在,排除因病而异的因素,经过小样本的重复试验亦能证实,就可将病证结合方法与现代诊断指标研究方法结合起来,设计辨证指标前瞻性研究方案,系统考察指标对于证候的相关性与诊断价值。
(3)中药新药研究:有关中药新药研究,欧阳氏结合自己多年来参加新药评审中所发现的问题,提出了从复方角度,研究中药新药的必备条件:通过病证结合的大量临床实践,发现某些病疗效确切的专用方药或病在某个阶段能控制病势发展的辨证用药,临床预试证明,这类方药疗效能超过传统方,或为传统没有理想的这类方药。新药研究的重点,应放在当前危害人类健康的几种主要疾病上。
中药新药研究设计、实施、总结,必须以《新药评审办法》及其配套的研究指导原则和规定为准则。但在研究过程中,自觉地运用病证结合的研究思路与方法,有助于拓展研究领域,提高研究的水平和效率,避免和少走弯路。例如:研究某一种疾病的专药,必须以所用方药与疾病的特殊本质相对应或所适应之证候是该病的常见证候,并在该病患者中占有相当比例为前提;根据病证关系,在基本明确了一种或一类疾病的特殊病因病机及其发展阶段的主要证候后,研究开发一种或一类疾病的系列中成药,将能更好地满足中医临床的需要。
审查处方,主要从症证对应及理法方药丝丝入扣出发,首先要明确治则,然后视其主药、辅药(包括佐使药)的配伍是否恰当,对病用药是否有选择性或经验上有独到之处?对证选药是否在病因、病位、病性、病势等方面有所体现?对有毒副作用药物的限制和加工处理及处方用量、用法和疗程安排是否恰当等等。
在进行主要药效学研究动物造模时,研究将西医病理造模方法与近年来探索出的中医证候造模方法结合运用,造出病证复合动物模型,将更能令人信服地证实中药新药的疗效,在中药新药药效学研究领域,也是一项重大的突破。
临床试验设计观察对象分组时,针对某种疾病的专用药,必须注意治疗组与对照组在该病主要证候方面的均衡性;研究某一证候专用药,则必须注意具有该证的常见病病种方面的均衡性。否则,有可能导致研究结果的偏差。
(4)中医预防研究:在病证结合的预试或临床研究中,通过病因学调查,按照调查及研究的每一项要求,收集每种疾病的发病原因和临床资料进行综合分析,如
①发现某些病的原发因素比较集中;
②早期证候(或先兆症状)比较明确一致,并且与其原发因素密切相关;
③随证采用某些方药,一般都能控制其发展趋势。提示某些方药不但适应于某些疾病的早期治疗,也可能对这些疾病有预防作用,可以考虑筛选方药中使用频率最高、用量最大的药物组成专方,开展中医药二级预防专题研究。
中医药二级预防的研究,是一个新的领域。研究设计可有选择地借鉴现代预防医学流行病学研究方法,首先进行流行病学调研,筛选出所预防疾病的高发地区作为研究现场,高危或易感人群作为预防研究对象,然后按设计开展临床与流行病学预防研究。如果能取得预期结果,就可以扩大在不同地区交叉验证,经证实确实能降低疾病的发病率,一方面可以推广应用,另一方面可以作为新药开发。这不但能充分发挥中医药在二级预防中的作用,而且从大量的预防实践经验中上升到理论,对中医病因学的发展也将具有较大的促进作用。
三、病证结合的临证特色
从病、证、症三者的关系中,不难看出,任何疾病欲求治愈或提高疗效,一是要掌握疾病的特殊本质及对其具有针对性的治疗手段;二是要摸清疾病发生发展阶段及其主要证候和有对应的确能缓解病情,控制或中断病势发展的有效方药,尤其是疾病进入危重阶段,有急救方药能使患者迅速转危为安;三是对于疾病发展一定阶段可能具有的给患者带来较大痛苦,甚至可危及患者生命的突出症状,有比较成熟的对症处理方法;四是对疾病发展阶段常见的合并病症及误诊误治所致坏病,要有一定的治疗经验。欧阳氏数十年来,坚持自觉运用病证结合的研究思路与方法,紧密结合临床实践,经过多少次探索、总结、提高的循环往复,在许多传统或现代难治疾病病证结合辨治方面形成了自己独特的见解,并积累了丰富的经验,以致在临床上能根据实际情况,得心应手地处理好病、证、症三者的关系,或由症入手,以症带病,证病结合;或以病为纲,症证结合;或以证为主,病证结合,左右逢源,疗效卓著,因而成为扬名海内外的一代名医。欧阳氏病证结合的临症经验系统总结于80年代初和1993年先后出版的临床专著《证治概要》、《中医临证思维》、《临床必读》、《证病结合用药式》中,限于篇幅,本文只能略举数例。需要说明的是,以下三种病证结合的辨治方式在临床上是难以截然区分的,欧阳氏的运用也非常灵活,以下只是为了条理清晰而分别叙述。
1.以病为纲,病证结合辨治经验
经过长期的临床实践和不断探索总结,对某些疾病及其常见证候的病因病机逐渐形成了符合病证特殊本质的独特认识,并积累了较为丰富的诊断辨证经验和经过多年反复验证证明有效的辨病专方及其辨证加减用药经验,尤其当临床上疾病处于早期、恢复期或其它多种原因所致疾病的基本症状及相关指标典型,而证候相对不突出,可以采用辨病专方为主,适当结合辨证加减的辨治方式。
(1)高血压病病证结合辨治经验独特见解:高血压病是一种发病原因尚不明确,以动脉血压增高为主要特征的慢性难治性疾病。现代中医常将其归于“眩晕”、“头痛”的范畴。至于病因病机,有七情、劳倦、饮食不节及肝阳化风、肾精亏虚、脾虚痰阻、瘀血阻滞等多种认识。欧阳氏结合自己多年体会,以及指导研究生对56例Ⅱ、Ⅲ期高血压病患者采用病证结合,一病一结的临床研究方法系统观察总结,认为本病的原发病因为情志抑郁、恼怒或过度紧张;病位主要在肝,日久累及心肾;其发生发展的基本过程为肝气郁结,郁火伤阴,阳亢化风,肝肾阴虚等,故其主要证候为肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风上扰、肝肾阴虚,其中后三证比例占就诊病人的70%以上。临床上出现夹痰、夹湿、夹瘀,或肺脾气虚、心肾阳虚、阴阳两虚,多因患者合并高脂血症、脑动脉硬化、慢性支气管疾患、冠心病,以及因患者年老体虚、禀赋不足,或疾病后期,阴损及阳所致。
临证经验:基于上述认识,欧阳氏治疗高血压病,以平肝熄风,养阴柔肝为法组成基本方,根据病情或选用辨病专方,或酌情辨证加减及对症处理。高血压病常用方药为:煅石决明15克、刺蒺藜12克、苦丁茶15克、钩藤15克、白芍15克、桑椹15克、郁金12克、葛根12克、甘草1.5克。患者症见血压偏高,伴轻度头晕、颈项不适,一般直接用上方;早期高血压病,血压多随情志变化而波动,证候偏于肝郁气逆,合入四逆散;症见目胀烘热,烦躁易怒,脉弦有力,证偏肝阳上亢,加珍珠母、夏枯草、茺蔚子等;症见肢麻体颤,眩晕耳鸣,证偏肝风上扰,加僵蚕、蝉蜕、地龙等;症见手足心热,腰酸目涩,舌红少苔,证偏肝肾阴虚,加制首乌、旱莲草、干地黄等;症见口苦口干,尿黄便结,舌红苔黄,脉弦数,证偏肝火上炎。加龙胆草、黄芩、山栀等。患者症见失眠,加酸枣仁;视物模糊,加蒙花、菊花;肢体麻木,加豨莶草;头痛,加地龙、蔓荆子;便结,加草决明;目胀痛,加茺蔚子、谷精草。Ⅱ、Ⅲ期高血压病患者,临床常有一定的合并病症。如素嗜肥甘,常合并高脂血症,症见体胖,苔腻,为夹痰,可加橘红、竹茹、山楂等;合并冠心病,症见胸闷胸痛,心悸,常加丹参、远志、蒲黄;兼有慢性支气管疾患,症见咳嗽,气促,加紫菀、百合、远志。
(2)肺癌病证结合辨治经验独特见解:欧阳氏认为,恶性肿瘤,以“癌毒”为病因之本,“毒热伤阴”为基本病机和中心证候,而其发展过程中一定阶段出现的其它病因病机及相应证候,或因治疗不当、体质差异、合并其它疾病所致证候,皆属病之标。癌毒为患,常与六淫、留邪相合形成瘀毒、痰毒、热毒、火毒、湿毒等。不同部位的恶性肿瘤,病因同中有异,治之当有所区别,毒邪侵犯不同脏腑,所致的功能失调和实质损害及其主要症状不同,立法亦应兼顾。具体到肺癌,其主要病因病机为癌毒与痰热互结,积久伤阴,肺失宣降。
临证经验:欧阳氏治疗肺癌,以解毒抗癌,养阴润肺,兼以清热化痰,宣降肺气为法,选择屡用有效之药组成专方。临床酌情辨证或对症加减。若癌症转移,亦加以适当兼顾;如若出现某些急重之症如咯血、剧烈胸痛、胸腔高度积液等,则着重于对症处理,以迅速缓解症状为急务。
肺癌常用方药为:百合15克,沙参15克,臭牡丹15克,鱼腥草15克,葶苈子10克,瓜蒌壳10克,紫菀12克,薏苡仁15克,甘草1.5克。肺癌患者或术后无明显不适,常选用上方;若症状明显,则应详细辨析,随证(症)加减。如症见发热,苔黄,加黄芩、银花、苦参、石韦;口干咽燥,舌红少苔,重用沙参,加生地、丹皮;潮热盗汗,加煅牡蛎、白薇、地骨皮;胸腔积液,加茯苓、车前仁;咳嗽较重,加枇杷叶(蜜炙)、川贝母;咯吐黄痰,加浙贝母、天竺黄;咯吐泡味痰,加前胡、杏仁;痰中带血,加仙鹤草、侧柏叶;胸痛,加丝瓜络、留行子,甚者加八棱麻;胸背闷胀,加枳壳、葛根;大便干结,加瓜蒌仁。肺癌并淋巴结转移,上方加天葵子、天花粉、留行子;结块大及坚硬,加礞石;并骨转移,加骨碎补、全蝎、蝉蜕。肺癌术后伤口痛,加丝瓜络、丹参;术后周围神经损伤,症见患侧上肢麻木,加桑枝、秦艽、络石藤;术后放疗,并发放射性肺炎,加蒲公英、蛇舌草。
(3)慢性风湿痹病病证结合辨治经验独特见解:慢性风湿痹病,临床最常见的有慢性风湿性关节炎和类风湿性关节炎。发病之因多由风寒湿热杂至所致,急性期以祛风、散寒、利湿、清热,随证综合运用为主。若痹久不愈,关节疼痛日增,屈伸不利,而外无风寒湿滞之象,内有郁热瘀阻之证,前人称为“久痛入络”。其证已非风寒湿热痹阻肌肉关节可比,故当活络祛湿,熄风缓痛,辛燥温散之剂皆当禁忌。临症诸多医者不识此证,动辄羌、独、乌、附之类,或谓久病多虚、多瘀,大剂温补、攻破,劫伤阴血。
有鉴于此,欧阳氏自创了治疗慢性风湿痹病之“通络熄风汤”。该方由陈修园《时方妙用》“熄风缓痉汤”化裁,方中用忍冬藤、苡仁清热祛湿,辅以归尾活血行滞,白芍柔肝和营敛阴,能清理络中郁热瘀阻;防己祛湿消肿,通行十二经;萆薢行血通痹,逐经遂之湿;蚕砂导浊清络,疏导诸经之凝滞,为痹病偏于瘀热者必用;桑枝、豨莶草通经活络,秦艽舒筋缓痉,配合甘草协调诸药。
所选之药,多属柔润之品,且多肝经之要药,故能很好的发挥柔肝熄风、通络缓痉之效。
临证经验:一般以“通络熄风汤”为主,随证(症)加减。通络熄风汤方药组成为:桑枝12克,忍冬藤12克,白芍12克,萆薢12克,秦艽10克,当归尾12克,蚕砂10克,豨莶草15克,薏苡仁15克,甘草1.5克。痛在上肢,加姜黄;痛在下肢,加五加皮、威灵仙;关节肿大,屈伸不利,加松节、竹节;小指关节肿大僵硬,加僵蚕、全蝎;关节拘挛,加蝉蜕、木瓜;手足心热,关节热痛,加生地、丹皮;畏冷,加苏梗;麻木,加泽兰;心悸,加丹参、远志;恶风寒,无汗身痛,加苏叶、防风、羌活。
2.以证为主,证病结合的辨治经验
临床上疾病某一发展阶段的证候非常典型或危重,应当着重于病情的缓解或立即逆转病势,以及典型证候主症所反映的病因、病位、病性、病势与疾病特殊本质及其发展规律有一定差别时,欧阳氏多采用辨证为主,适当结合辨病加减的论治方式。欧阳氏认为,在当前对大多数慢性疑难疾病的特殊本质、发生发展演变规律、主要证候及其转变关系尚不十分清楚或统一的条件下,以证为主,证病结合是病证结合方法运用于临床的理想方式。
(1)风湿相搏证证病结合辨治经验独特见解:欧阳氏认为,本证因风湿郁于肌肉关节,经络壅滞不通所致,以发热汗出恶风肌肉关节肿痛,屈伸不利,小便少而身微肿为主要表现。该证与寒湿凝滞证的鉴别要点为后者多冷痛,并见恶寒无汗肢冷等症。风湿相搏证常见于痹病类疾病,如风湿痹、热痹、历节风、鹤膝风等,其治疗之关键,在于以辛散之品缓取微汗,使在表之风湿从汗而解。
临证经验:本证的主要症状为发热,汗出恶风,肌肉关节肿痛,屈伸不利,小便少,身微肿。
见于不同疾病的辨证要点为风湿痹(风湿性关节炎):肌肉关节酸痛、发热,舌苔白滑;热痹(风湿热):关节红肿热痛,发热汗出,烦渴,舌苔黄腻;历节风(类风湿性关节炎):关节肿痛僵硬,屈伸不利;鹤膝风:膝关节肿痛,抬步艰难,寒热自汗。风湿相搏证治疗以除湿蠲痹汤〔苍术6克,白术、茯苓、羌活、泽泻、陈皮各3克,甘草1.5克,姜汁、竹沥各3匙(兑入)〕为主方,随病加减。
其中风湿痹用原方;热痹,去白术、苍术、羌活,加山栀、忍冬藤、松节;历节风,去苍术、羌活、独活,加桑枝、松节;鹤膝风,去羌活、苍术,加牛膝、槟榔、松节。
(2)痰浊上逆证证病结合辨治经验独特见解:欧阳氏认为,痰浊上逆证是因痰湿阻于胸中所致,以头晕目眩、食少呕恶、咳喘多稠痰、苔滑为主要表现。本证临床上要注意与肝风上扰证鉴别,后者亦见头目晕眩,但苔不滑腻,常伴震颤抽搐等症。本证虽以头部症状突出,而病实发于中焦,常见于眩晕、痰眩、失眠、偏头痛等。
临证经验:痰浊上逆证的主要症状为头晕目眩,胸闷,咳喘多稠痰,呕恶食少,苔滑,脉滑,治宜涤痰降浊,加味温胆汤(法半夏10克,陈皮5克,茯苓12克,枳实10克,竹茹10克,刺蒺藜12克,菊花10克,甘草1.5克)为代表方。其证见于痰眩,辨证要点为头重不爽,站立不稳,胸闷呕恶,苔滑腻,用上方加制南星;证见于眩晕病,辨证要点为头重,耳鸣耳闭,脘闷,恶心,纳少,用上方加石决明;证见于失眠,辨证要点为眩晕,难于入寐,嗳气吞酸,呕恶不食,上方加远志、炒枣仁;证见于偏头痛,辨证要点为头偏痛昏沉,呕恶不食,脉弦滑,上方加柴胡、钩藤。
3.以症带病,证病结合辨治经验
临床上某一症状特别突出或危重,成为患者就诊的主要动因,可以采用以症带病,证病结合的辨治方式,以迅速消除症状。此方式亦是传统中医临床主要模式。
咳嗽以症带病,证病结合辨治经验独特见解:咳嗽为外感、内伤病中常见之症状,其产生主要由于肺气不利所致。肺之生理功能正常,自无壅满上逆之患。而病邪干肺,肺气宣降失司,气逆咳嗽乃作。咳嗽之病因,有外感、内伤之别。外邪迫肺而致咳,而疏散外邪,则咳不难止。若早用收涩之品留邪,反使咳嗽迁延难愈。内伤之咳,多为肺脏本病,其病因病机随病或证不同有所区别,故欲急止其咳,必须兼顾考虑其病证而择药,才能取得预期的疗效。
临证经验:欧阳氏辨治咳嗽一症,首先强调明确病名诊断,辨明外感或内伤。外感病咳嗽,必须明辨伤寒、温病;内伤病咳嗽,则要鉴别肺痨、肺痿、肺痈、肺胀等。其次分证施治,将咳嗽分为风寒外感、温邪犯肺、阴伤肺燥、寒饮上凌、痰火上壅、血不濡络、肺热成痈、脾虚水泛、肾气不摄九证,施治则注意密切结合证病立法选方用药。如《证治概要》论咳嗽之温邪犯肺证云:“感受风温暑湿之邪,初起即有咳嗽或喘、鼻干塞等症。陈平伯以咳嗽、烦渴、身热、恶风为风温症之提纲。叶天士谓‘温邪上受,首先犯肺’,皆指此类证候。温病咳嗽虽可由春冬季感受‘非时之暖’所致,亦多与人体素质阴虚有关,故初起虽有恶风、头痛、舌苔白黄、脉浮数等表证,吐出之痰必多稠粘,鼻孔亦多浊涕,与风寒表证有所不同。治此,只宜薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、杷叶、贝母之属以凉解表邪,切不可用麻、桂、姜、夏等辛温发散之品。温病由于发病季节与证候轻重不同,其见证亦不一,故温邪犯肺之咳,亦有暑咳、热咳之分。暑咳多见于夏月,其证身热、自汗、烦渴,或微恶寒,舌苔厚浊,并以面垢为特征,宜六和汤以清解暑邪。苔浊已退,身热未除,自汗、脉虚而渴者,宜白虎加人参汤以清暑益气。热咳,亦温邪犯肺之重证,其证面赤身热、脉洪数、烦渴引饮、咽喉干痛、鼻出热气、喉哑痰稠或痰中带血,治宜泻火清肺,宜凉膈散去芒硝加瓜蒌皮、桑皮之属。若热盛伤津而致咳者,则属于阴伤肺燥之类。”引论述病证虽不全,但治疗咳嗽之思路,已贯穿于其中,足示人以法度。欲窥全豹,可阅原著。