张某某，男，28岁，1993年3月15日初诊。
发热5日，据云：发病之初有恶寒，身痛无汗，当时以为感冒，自服APC两片，服后出汗，热稍退，但不久热势再起，遂就诊于某中医院，处以发汗透表之剂，热未见衰而反渐增剧，故改来本院诊治。查血象：血细胞12000／mm3，中性85％。现恶寒已罢，身热尤以下午为甚，测体温39.8℃，伴心烦，呕恶，舌苔薄黄，脉数微滑。此为邪已进入气分，值此春日阳升木旺之时，病邪有迅速化燥之势，法当清泄气热，透邪外达，方用栀子豉汤加味。
处方：
淡豆豉10克、黑山栀8克、瓜蒌皮10克、川通草4克、蝉衣9克、杏仁9克、芦根30克。
2剂。
二诊：服前方后，始觉症状有所减轻，但从昨夜起，有里热转盛之象，口干欲饮，腹部胀满，已有5日不大便，时见神识不清，间有谵语，舌苔黄燥，中起芒刺，脉转沉实有力。前人谓：“从来神昏之病，皆属胃家”。辨证：腑实之证，拟承气法。
处方：
川朴3克、枳实6克、生军4克、芒硝6克、全瓜蒌12克、连翘15克、黄芩8克、大竹叶20克。
2剂。
三诊：前因邪从燥化，已成腑实之证，故投用承气以清泄里热。服药后，虽得大便通利，但邪热仍未得清，仍时神昏，舌謇肢厥，苔仍黄燥有刺，舌红而绛，躁动不安。综观症情，当非单纯腑实之证，系心包同时受邪，故徒事攻下而收效甚微。立法予攻下与开窍合用，仿吴氏牛黄承气法。
处方：
玄参12克、麦冬10克、生军4克、陈胆星3克、莲心4克、连翘15克、竹叶20克。
另用安宫牛黄丸2粒，日服1粒，化服。2剂。
四诊：邪入心包与阳明腑实同病，前予牛黄承气合清宫汤法，邪热减而神志清，苔化而舌亦转润。惟邪未尽解，守前法而小其制，以清涤余邪。处方如上，去安宫牛黄丸，三剂后诸证均解，病乃告愈。
评析热病神昏，有因热结阳明者，有因邪犯心包者，有因蓄血或热入血室者，有因湿浊蒙蔽清窍者，病机不同，治法各异。本证之神昏，除见腹满胀痛、大便不行等阳明腑实证外，且伴有舌謇肢厥，是邪犯心包。邪热既传阳明，又犯心包，其治法又当如何？吴鞠通对此有明言：“邪在心包阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉：吾知其必不救矣”。据此，神昏因于热结阳明而又犯心包者，当先予开窍，继而攻下，或开窍与通下并用。本病例在二诊时，仅重视了阳明腑实，而投用通下一法，无怪乎不能奏效。而在三诊时，转予开窍合攻下之剂，佐用安宫牛黄丸以加强开窍之力，药后即获热退神苏之效。于此可见，治疗之取效与否，取决于辨证之是否正确，其辨证之重要性亦可知矣。
