辨治慢性乙肝心得

慢性乙型肝炎是一种难治性的疾病,特别是慢性活动性肝炎,部分病例容易发展至肝硬化或(和)肝衰竭,甚至演变为肝癌,严重危害人类的身心健康。吕氏诊治本病,颇具匠心。

一、疏肝解郁,慎用辛燥

肝主疏泄,以血为本,以气为用。肝郁初在气分,久则入血。对病程初期,以气滞为主者,出现胁肋胀痛,或闷胀,或不欲食,舌苔薄白,脉弦,用四逆散,确有解郁止痛之效。若肝郁日久,瘀阻肝络,出现胁痛持续,或刺痛,或肝大压痛,舌质紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦细。

常见面部毛细血管扩张,蜘蛛痣,肝掌等。治宜疏肝解郁,化瘀通络。若徒用疏肝理气,反伤肝阴。以四逆散加泽兰、丹参、土鳖虫等,疗效明显。一般说来,病在气分以慢性迁延性肝炎多见,病在血分以慢性活动性肝炎、早期肝硬化为多。其中病在血分,若肝功能损伤,ALT(谷丙转氨酶)升高,则恢复较难。如一慢性活动性肝炎患者,几年来肝功能反复不正常,HBs Ag、HBe Ag、抗HBe阳性持续不能转阴。诊时肝区隐痛,时而如针刺,腹胀纳差,舌质暗红苔薄白,脉细涩。面部毛细血管扩张,面颈部多个蜘蛛痣,肝掌,以疏肝解郁,化瘀通络之法,药用软柴胡、枳实、木瓜、泽兰、郁金、红蚤休、炒二芽、枸杞各10克,白芍、连翘各15克,丹参30克。5剂诸症明显改善,1月后肝功能恢复正常。守方略有加减服后2月HBe Ag转阴,抗HBe转阳。

肝为刚脏,体阴用阳,用药宜柔不宜攻伐,理气药过多,辛温香燥,有灼津劫液,不利肝体之弊。若用药量过大过久,或配伍不当,则易耗伤肝阴(血),甚至进一步化火动风,致使病情加重。对于气滞较轻,表现精神抑郁,胸闷不畅,食欲不佳者,选用陈皮、枳壳、佛手、玫瑰花、苏梗、郁金等。若气滞较重者,出现胸胁胀痛连及胃脘,或见胁下痞块,则用青皮、枳实、木香、香附等,以奏宣壅破结之效。在用上药的前提下,常配合白芍、当归、枸杞、木瓜、乌梅等养肝柔阴之品,既可协同增强疗效,又可拮抗辛香发散之副作用。符合“助用酸”、“以酸补之”的原则。

二、调理中焦,辨明脾胃

1.肝郁脾虚证:右胁隐痛,脘痞腹胀,倦怠乏力,纳食不香,大便溏软,舌苔薄腻或边有齿印,脉虚弦或弦细。宜疏肝健脾,用四逆散合四君子汤加生黄芪为主方,气滞甚者,加广木香、陈皮。方中四君子汤益气健脾,黄芪不但能补脾肺之气,且有补肝助脾之要义。现代研究表明,这类补脾药具有改善机体蛋白质代谢,提高白蛋白的作用。如一慢肝患者,肝功能长期不降,表现一派肝郁脾虚之征,应用四逆散合香砂六君子汤加减治疗,症状很快改善,肝功能同步转入正常。说明疏肝健脾药同样能起到降酶的作用。若脾虚日久,穷必及肾,可用菟丝子、仙灵脾、桑椹子、桂枝等药以养先天补后天,起到虚则补其母,侮其所胜之作用。另一方面,脾居中州,为运化水湿之枢纽,脾虚湿困在慢性乙型肝炎中颇为常见。表现为脘腹胀满,食少纳呆,口淡乏味,胁痛隐隐,倦怠乏力,大便溏软,舌苔白腻,脉濡或弦缓。选用不换金正气散之类,随证加减,重在化湿健脾,湿化则气亦化,有助于肝气之疏泄。

2.肝胃不和:肝与胃虽是一脏一腑,但以膜相联,在肝病过程中,肝气犯胃尤为多见。其特点为胁胀脘痞,口苦泛恶,少寐溺赤,舌边尖红,苔黄腻,脉弦滑。治宜降胃气以制肝逆,选用黄连温胆汤加龙胆草、生赭石等,多数病例均能得心应手,随着证情缓解,肝功能亦恢复正常。

但黄连、龙胆草性味苦寒,用量宜轻,过量则损伤脾胃。此外,胃虚失养,肝气乘逆者,表现胁痛隐隐,嘈杂善饥或食入难消,口干便结,舌红少苔,脉象细弦。宜益胃调肝,常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、白芍、枸杞、黄精、木瓜、生麦芽、佛手、橘叶、甘草等。

三、出现黄疸,当辨阴阳

慢性乙型肝炎,出现黄疸是病情反复或加重的一个标志。按古人所谓黄疸有谷疸、热疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分,但总以阳黄、阴黄为辨,即“实则阳明、虚则太阴”。阳黄为阳明湿热熏蒸,胆汁溢于肌肤,色黄鲜明,发热口渴,心中懊憹,大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉弦或数。

茵陈蒿汤为代表方。阴黄乃脾虚湿困所致,色晦黄,纳少脘痞,神疲畏寒,大便溏薄,小便清利,舌淡苔白,脉迟或弱,宜用茵陈理中汤、茵陈术附汤等。但阴、阳黄不能单纯以颜色变化为主要依据,辨证要抓住临床证候特点综合考虑,所谓“灿灿橘子色,未必尽阳黄”的观点,确是临床经验的总结。吕氏还认为,慢性肝炎出现黄疸,几乎都有不同程度的瘀血见证。正如《张氏医通》所载:“诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞也。”在辨证施治中,常选加赤芍、当归、泽兰、白茅根、益母草等活血药物,可加速黄疸消退,肝脾肿大的回缩。

四、辨证辨病,随证结合

慢性乙型肝炎类似祖国医学疫毒致病。其病程较长,病势缠绵,证候错综复杂,临床症状时轻时重,肝功能异常反复波动,乙肝标志阳性持续不易阴转。据此,有时按照传统的辨证方法投方用药,常有不尽人意的情况,常须根据理化检查,采用辨证与辨病相结合的方法,来提高临床疗效。针对乙肝标志阳性,选加虎杖、半枝莲、板蓝根、红蚤休、山豆根等清热解毒药。其中山豆根用量不宜超过15克,过量易引起转氨酶升高。针对转氨酶持续不正常,偏热盛者,选加青蒿、黄芩、连翘以清泄少阳胆热,转透气分而解;偏阴虚者,加乌梅、枸杞子等;偏气虚不敛者,加五味子、北条参等。临床用药有效与否,关键在于辨证角度选择用药是否贴切,紧扣病机。切勿囿于“乙肝”二字,应灵活辨证,谨守病机,勿使其逆。

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本文摘自《名老中医经验集·杂病专家吕继端临证旨要》。张赤志 整理
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