治疗强直性脊柱炎的经验

强直性脊柱炎相当于古代所称的骨痹、肾痹等。多发于青壮年,男多于女,约为10∶1。以腰椎、骶髂和髋、膝关节最常受累。本病多逐渐发病,初发症状常为反复发作的腰、臀、髋部疼痛及腰僵,间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛,阴天及夜间加重。病变继续发展,则腰臀部疼痛和腰僵都变为持续性,腰椎生理弯曲消失。病变累及胸椎和肋椎关节时,可出现背痛或伴有束带样胸痛,胸椎呈显著后凸的弧形驼背畸形,胸廓的扩张运动受限制。颈椎受累后颈部疼痛及活动受限。约30%的患者四肢关节也被累及,但远端小关节如指间及掌指关节则极少受累。X线片骶髂关节的变化最早,呈双侧性,可见骨质疏松,软骨下骨质模糊,关节边缘硬化,关节间隙变窄,软骨下骨呈锯齿状破坏,晚期关节发生骨性强直。脊柱X线片可见关节面模糊不清,关节附近骨质疏松,前后纵韧带及其它椎间的韧带钙化或骨化,使脊柱呈竹节样变。

一、对病因病理的认识

由于患者禀赋不足,或调摄不慎,房室不节,嗜欲无节,以及惊恐、郁怒、病后失调等,遂致气血肝肾亏损。肝肾虚,致营卫气血涩滞不行,则筋骨无以充养。至虚之处,即容邪之所,风寒湿邪乘虚而入。因此本病多以素体阳气虚,肝肾阴精不足为内因,风寒湿之邪为外因。肝肾不足,邪恋经脉,痰瘀形成,经脉闭阻,气血不行,督脉虚弱,而致脊柱骨疏松变形,不能直立或弯腰,项垂,背突,身体羸瘦,而形成“尻以代踵,脊以代头”的残废状态。

二、对治疗原则的讨论

腰为肾之府,肾主骨,肝主筋。本病的病理关键是肝肾亏虚,复受风寒湿邪侵犯,致经脉(主要是督脉)受阻,发为该病。治疗本病必须以滋补肝肾、疏督壮骨、通络祛邪为主。早期应偏重祛邪,拟用强脊宁一号汤(经验方);中、晚期以壮补肾督为主,拟用强脊宁二号汤(经验方)。

三、分期治疗强直性脊柱炎

主诉以腰痛为主,病变以骨关节破坏为主。腰为肾之府,肾主骨。随着病情从早期向中、晚期发展,骨关节的破坏程度和脊柱、关节的功能受限程度日渐加重,病人的体质状况,临床表现等也随之变化。早期病人,体质相对较好,脊柱活动尚可,骨关节无明显破坏,此时应以祛邪为主兼扶正。经积极治疗,绝大部分病人可完全恢复。中晚期病人,体质相对降低,脊柱活动功能差,甚至强直变形,骨关节已明显破坏,此时应以扶正为主兼祛邪。经长期治疗,大部分病人可控制病情发展,功能得到改善,但不能完全恢复正常。

1.早期:病程较短,体质较好,邪实较突出。X线见腰椎间小关节模糊,但尚未明显破坏或骨性融合。此时,病邪以风寒湿或风湿热为主,肝肾虚征象不太突出(但补肾这一大法仍不能轻视),痰瘀表现也不太明显。治以祛风除湿,舒筋通络,活血定痛,滋补肝肾。用强脊宁一号汤加减。

2.中晚期:病程长,病人体质较差。以正虚为主,病邪相对不突出。腰椎及其它关节功能明显受限。X线见病变骨关节明显破坏或融合。此时,病人以肝肾亏虚或兼气血虚为主,痰瘀征象也较突出,病邪相对不突出(多为虚中夹实)。治以补益肝肾,强筋壮骨,养血活血,祛风除湿,通络止痛。方用强脊宁二号汤加减。

四、与治疗有关的事宜

对本病的治疗,除了药物外,还必须注意以下几点:

①避风寒湿邪侵袭及精神刺激:即应给病人创造一个温暖、干燥、愉快的生活、居住、工作环境。因为受风寒潮湿,精神压力或心情不好,多能使病情加重。

②注意姿势:行走时应注意挺胸、抬头,保持正常人直立姿势,不要弓腰,叩肩。要卧睡硬板床,不要卧睡“席梦思”等软床。卧睡时不要侧卧、弓腰、屈膝(尽管这种姿势使病人感到很舒服),应采用仰卧或俯卧位。

③劳逸适度:过度劳累,使骨关节破坏,易形成残废;过度强调休息,易使骨关节丧失活动功能,也将造成残废。根据临床经验,在疼痛能忍受的情况下,注意保持关节的功能活动,这样既有利于疾病的恢复,又有利于保持关节功能,防止或减少残废的发生。病人一般不要全休,应坚持做一些一般性的工作。

④饮食:少食动物油脂。

⑤综合治疗:包括内治与外治、理疗与按摩等。

本病的预后好坏,早期诊断与早期治疗是关键。早期治疗的目的在于控制病情进展,防止骨关节破坏,保持关节的能力,以免形成残废。实践证明,早期发现,坚持治疗并注意以上几点,绝大多数病人的预后是好的。对晚期病人的治疗,国内外医家甚感棘手。目前的常用药物有:消炎痛、炎痛喜康、双氯灭痛、布洛芬、保泰松、雷公藤片等,这些药物都有一定止痛作用,但往往有胃肠道反应或抑制骨髓造血或损害肝肾等副作用,应用时要注意。肾上腺皮质激素类药物治疗本病弊多利少,决不能滥用。临床上经常见到不适当地应用强的松、地塞米松等激素类药物的病人,在短期内就出现骨关节严重破坏,造成永久性残废。中医药辨证治疗,是中晚期患者较好的治疗措施。

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本文摘自《名老中医经验集·立虚邪瘀说的治痹名家娄多峰》。娄高峰 娄玉钤 整理
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