耿某,男,36岁,农民。
1991年7月16日初诊。
腰骶疼痛12年。于1979年夏天,因受潮湿而引起腰骶部酸困疼痛,时轻时重。经多方治疗,虽症状有减,但始终不愈。近两年病情加重,且渐出现腰部强直、变形。来诊时,腰骶及双髋部疼痛,僵硬不适,影响睡眠及工作。疼痛呈持续性,夜间尤甚,每遇寒冷、潮湿、劳累则加重。全身乏力,自汗懒言。
检查:胸腰段脊柱已强直,无活动度,驼背,行走如鸭步。双髋关节功能基本正常。腰及骶部压痛及叩痛较明显。
X线片:胸椎及腰椎骨质疏松,胸腰段后突,腰1~4椎体前缘轻度增生。椎间小关节融合。两侧骶髂关节破坏,已趋融合。双髋关节间隙变窄。
舌质淡红,苔薄白,脉弦细。
家族中,母亲及外祖母有类似病史,现已形成弓腰驼背畸形。
诊断:肾痹(强直性脊柱炎)。
证属禀赋不足,督虚邪侵,闭阻督脉。治宜益气壮督,蠲邪通络。
处方:
黄芪60克、白芍30克、桑寄生30克、狗脊30克、炒山甲9克、首乌30克、生地30克、川牛膝30克、丹参30克、木瓜30克、香附30克、甘草9克。
20剂,水煎服。
医嘱:适当功能锻炼。
8月26日二诊上方服20付。身感有力,腰骶疼痛稍减。嘱上方黄芪减至30克,生地改为熟地,加巴戟天、灵仙各30克,香橼9克。水煎服。
11月11日三诊上方服30付。腰骶及髋部疼痛僵硬消失,体质较前明显增强。腰背较前稍直,鸭步不明显。嘱将8月26日方共为细末,每服5克,每日3次,连服6个月。
1993年6月10日来述,停药已一年余,病未再发作,已从事日常生产劳动。
评析根据其家族史及腰骶酸痛,夜间重,遇寒湿加重及乏力等,故诊为肾督亏虚,邪气闭阻。但来诊时气虚证突出,故重用黄芪益气,狗脊、首乌、地黄、桑寄生、川牛膝等壮督脉,白芍、甘草柔筋止痛,木瓜、炒山甲、丹参、香橼蠲痹通络。配合功能锻炼,以助气血畅顺,正气恢复而收佳效。