痹病作为一类疾病的总称,包括很多种具体痹病,每种具体痹病又有其自身的证候规律。因此对痹病的临床分型至今分歧尚大。娄氏临床辨证时将痹病分为:邪实、正虚、瘀血(痰浊)三候,每候以寒热为纲,结合具体痹病,如全身痹、颈项痹、肩痹、上肢痹、腰痹、腿痹、皮痹、筋痹、肌痹、骨痹、脉痹等,分证择方,进行施治。如是辨证施治,纲目清晰,简明实用。现举要如下:
一、邪实候痹病
邪实候也叫痹病实证,指以邪气充斥,正气相对不衰为主的痹病。
1.寒证
此指痹病实候而无热象者,与《内经》“寒痹”概念有别。主要有风痹、寒痹、湿痹。
(1)风痹(行痹):风寒湿邪杂至,合而为痹,以风气偏胜的痹病。症见四肢关节肌肉疼痛酸楚,呈游走性,部位不定,多见于上肢、肩背,初起多兼表证等。
治法:祛风活血,散寒除湿。
基础方:防风汤、通痹汤(经验方)。
常见兼夹杂证:
①风寒痹阻:即风寒之邪俱胜,临床为风痹证候特点加关节肌肉冷痛,遇寒痛增,得热痛减,触之不热,脉弦紧等。治宜祛风散寒,通络除湿。方选乌头汤化裁。
②风湿痹阻:即风湿之邪俱胜,临床为风痹证候特点加关节肌肉肿胀、重着、麻木,随天气变化而作,或身微肿,小便不利,苔白腻,脉濡缓等。治宜祛风胜湿,散寒通络。方选羌活胜湿汤化裁。
(2)寒痹(痛痹):风寒湿之邪杂至,合而为痹,以寒邪偏胜的痹病。症见肢体关节肌肉疼痛剧烈,得热缓解,痛处固定,日轻夜重,甚则关节不能屈伸,痛处冷感,四末欠温,舌淡苔白,脉弦紧等。
治法:温经散寒,祛风除湿。
基础方:乌头汤、通痹汤(经验方)。
常见兼夹杂证:
①寒湿痹阻:即寒湿之邪俱盛,临床为寒痹,证候特点加肢体重着、麻木、肿胀、身沉重、舌胖淡、苔白腻、脉弦濡等。治宜散寒除湿,温经通络。方选海桐皮汤化裁。
②风寒湿痹阻:即风寒湿三气俱盛。实际上邪总有偏胜,故可参阅有关各条。
③寒着筋骨:即素体肝肾阳虚,筋骨失充,风寒湿邪深入筋骨,以寒邪偏盛者。临床为寒痹的证候特点加膝冷痛甚,或见关节变形,自觉寒至骨,畏寒怕冷,四肢不温,面色白,脉沉迟等。治宜温肾壮督,散寒通络,方选乌头汤化裁。
(3)湿痹(着痹):即风寒湿三气杂至,合而为痹,以湿气偏胜的痹病。症见肢体关节肌肉肿胀、疼痛、重着、麻木不仁,且伴周身困重、嗜卧、胸闷、纳呆等。
治法:祛湿健脾,疏风散寒通络。
基础方:除湿蠲痹汤、通痹汤(经验方)
常见兼夹杂证:风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹阻分别见“风痹”、“寒痹”;湿热痹阻,分别见“热证”、“瘀血(痰)痹”。
2.热证
此即痹病实候有热象者。主要有湿热痹、热毒痹、寒热错杂痹。
(1)湿热痹:感受湿热之邪,或风寒湿化热所引起的痹病,属“热痹”。症见关节或肌肉局部疼痛、重着、红肿、灼热、发热,口渴不欲饮,烦闷不安,溲黄,苔黄腻等。
治法:清热除湿,宣痹通络。
基础方:三妙散、宣痹汤、清痹汤(经验方)。
常见兼夹杂证:
①风湿热盛:也叫“风湿热痹”,即风湿热邪杂合为患,临床除见湿热痹的表现外,兼有痛肿部位游走不定等。治宜清热除风祛湿,宣痹通络。方选历节清饮(经验方)化裁。
②下焦湿热:即湿热痹以腰或下肢症状为主者。如腰部重着疼痛,膝、踝关节肿痛,灼热尤甚等。治宜清热利湿,宣痹通络,以历节清饮(经验方)加川牛膝、独活等。
(2)热毒痹:感受湿热毒邪,或风湿热邪迅速化火所引起的痹病。症见高热、口渴、关节肌肉赤肿烦热,或神昏谵语,肌肤红紫,可见斑疹、结节、舌红绛等。
治法:清热解毒,凉血通络。
基础方:清瘟败毒饮。
常见兼夹杂证:临床有热毒在卫、在气、在营、在血之不同。可有不同兼夹证候,治疗在注意通络的同时,分别选银翘散、白虎加桂枝汤、清营汤、犀角地黄汤化裁。
3.寒热错杂
此临床表现较为复杂,可见如下几种情况:
①肢节肌肉红肿热痛,但局部畏寒,或自觉发热,触之不热。
②皮肤虽见红斑,但四肢末梢遇寒则厥冷变色。
③关节屈伸不利,得温则舒,甚则僵硬直、变形。伴有身热不扬,或发热畏寒,或身热欲盖衣被,或口渴欲饮热等。
舌红苔白或舌淡苔黄,脉弦数或弦紧。治宜温经散寒,清热除湿。方选桂枝知母汤、防风饮、痛风汤、大甲丸等。
二、正虚候痹病
正虚候也叫虚痹,指临床以正虚为主或虚实平夹杂为主的痹病。
1.寒证
此痹病虚候寒证,也即“虚寒痹”。即痹病虚候未有热象者。常有气(血)虚痹、阳虚痹等。
(1)气血虚痹:是指痹病见气(血)虚证,或以气(血)虚为主者。症见关节肌肉疼痛、麻木、酸困无力,时轻时重,活动后加重,局部不热或欠温喜暖。或见筋惕肉瞤,关节变形,肌肉萎缩,面色少华,心悸气短,乏力,自汗,食少便溏等。
治法:补益气血,活络祛邪。
基础方:三痹汤、黄芪桂枝青藤汤(经验方)。
常见兼夹杂证:
①营卫不和:即风伤营卫,或素体营卫不和感受寒湿邪所致。临床为风痹证候特点加肌肤麻木不仁、恶风、发热、汗出、项背不舒等。治宜调和营卫,祛邪通络。方选桂枝汤化裁。
②脾虚恋邪:即痹病日久,或过服克伐,脾气损伤,痹邪留恋所致。临床为肌肉关节酸楚疼痛,肌肤麻木不仁,面浮肢肿,食少纳呆;脘腹胀满,大便溏泄,面黄无华,肢倦懒言为主要表现。治宜健脾益气,祛湿蠲痹。方选四君子汤合蠲痹汤。
(2)阳虚痹:阳虚痹也叫痹病阳虚证。症见痹病日久不愈,骨节冷痛,肿胀,关节僵硬,筋肉萎缩,面色淡白无华,形寒肢冷,夜尿频或五更泄等。
治法:温补阳气,祛邪通络。
基础方:真武汤加减。
常见兼夹杂证:
①肾督亏虚:禀赋不足,或痹久累及,肾督亏虚,邪伏筋骨所致。症见腰背、腰骶或髋膝、足跟部酸困僵痛,软弱无力,关节冷痛,昼轻夜重,屈伸不利,畏寒喜暖,毛发脱落,齿松或男子阳痿。方选独活寄生汤。
②脾肾阳虚:症见“脾虚邪恋”证候表现,伴畏寒肢冷,面,夜尿频或五更泄等。治宜温补脾肾。方选蠲痹汤加附子、仙灵脾、鹿衔草、茯苓、白术、山药等。
2.热证
即虚痹有热象者。主要为阴虚痹。
阴虚痹是指痹病以阴虚为主要证候者。症见痹久不已,肢节酸痛,筋脉拘急牵引,动则加剧;形瘦无力,烦躁,盗汗,头晕耳鸣,面赤升火,或午后潮热,腰膝足跟酸软无力,关节或红肿灼热,或变形,不可屈伸,日轻夜重;心烦口干,纳少,舌红少苔,脉细数。
治法:滋补肝肾,强筋壮骨。
基础方:大造丸、左归丸、虎潜丸。
常见兼夹杂证:
①阴虚气郁:久痹不已,阴虚肝郁,或时值更年期,肾阴亏虚,肝气怫郁,邪闭经脉所致。症见关节肌肉疼痛、麻木、肿胀,肌肤有蚁行感,头面烘热,五心烦热,盗汗,头晕目眩,胁肋胀满,急躁易怒等。治以滋水涵木,疏肝蠲痹,方选滋水清肝饮化裁。
②气阴两虚:此即痹病迁延不愈或用药过于辛燥,致气阴两虚,正虚邪恋,深伏筋骨所致。症见骨节疼痛、肿胀,局部微热、僵硬或变形,筋肉挛缩,不能屈伸;肌肉酸楚、皮肤不仁或呆板样无泽,或见皮肤结节、瘀斑;形体消瘦,面浮红、心悸、气短、自汗,倦怠乏力;或见低热,眼鼻干燥,口干不欲饮等;舌质胖红,或有裂纹,苔少或无苔,脉细数无力。治以益气养阴,活血通络。方选生脉散合白虎汤加桂枝汤。
③阴阳两虚:此即痹病日久,正虚邪恋,阴阳两虚,邪恋关节,深伏筋骨,痹阻经脉,阳气衰微所致。症见痹病日久不愈,骨节冷痛,关节僵硬,肿大变形;肌肉麻木不仁,筋脉拘急,肌肉瘦削,形寒怕冷,腰膝酸软,头晕耳鸣,口干舌燥,潮热盗汗,手足心热,食少,便溏,舌嫩红少苔而有齿痕,脉沉细无力。治以阴阳双补,通利关节,方选循络丸、龟鹿滋肾丸。
三、瘀血痰、候痹病
瘀血候也叫“瘀血痹”,当属痹病实候范畴,但其在痹病病因证治中都具有特殊的地位,故单独列出。
1.寒证
(1)血瘀寒凝痹:多为外伤瘀血未散,遇寒着冷;或久痹不已,寒凝血瘀引起,属实证。临床见瘀血痹证候特征,伴局部冰冷,得暖稍舒,皮色淡暗,四肢欠温,畏寒或面色无华,体倦。舌紫暗有津,苔白,脉沉弦或细涩。
治法:温经散寒,活血化瘀。
基础方:化瘀通痹汤(经验方)化裁。
(2)血瘀气虚痹:多由久痹不愈,正气虚弱而成,属虚实夹杂证。临床见瘀血痹证候特征,伴乏力,气短,自汗,神疲等。舌质黯淡有瘀斑。脉沉涩或沉细无力。
治法:益气活血通络。
基础方:补阳还五汤、圣愈汤化裁。
(3)痰瘀互结:痹病日久,痰因瘀生,瘀因痰阻,痰瘀互结而成此证。临床见痹病日久不已,肌肉关节刺痛,痛处不移,甚则变形,屈伸不利。局部色紫黯、肿胀,按之稍硬,有痰核硬结或瘀斑。肢体顽麻,面色黯黧,眼睑浮肿,或胸闷痰多。舌质紫黯有瘀斑,苔白腻,脉弦涩。
治法:活血祛瘀,化痰通络。
基础方:双合散化裁。
2.热证
(1)瘀热痹:多为外伤瘀血,郁而化热,或热邪致瘀而成,属实证。临床见“瘀血痹”证候特征,伴肢节红肿疼痛,遇冷痛减,趋热痛增,口干汗出,便秘,心烦,小便黄,脉细数或弦数。
治法:清热活血,化瘀通络。
基础方:神犀丹加红花、桃仁等。
(2)血瘀阴虚痹:多为久痹不愈或过服辛燥药物,或素体阴血不足,虚瘀互结所致,属虚实夹杂证;临床见瘀血痹特征伴阴血虚症状(潮热,盗汗,形瘦,五心烦热,皮肤干燥等),舌黯红苔少,脉弦细。
治法:滋阴养血,化瘀通络。
基础方:滋阴清热通络汤、玉女煎化裁。