甲状腺机能减退症（以下简称甲减）发病隐匿，病程较长，治疗颇为棘手。以温补脾肾为主治疗甲减患者7例，均收到较为满意的疗效。整理如下：
一、病案介绍
例1．郭某，女，37岁。病历号47463。因乏力伴颈前部肿大而来本院就诊。经查血清发现三磺甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）降低，促甲状腺释放激素（TSH）增高。
患者表情淡漠，皮肤粗糙，舌体稍厚，甲状腺II度肿大，心肺（－），肝脾不大，双下肢轻度浮肿，膝踺反射减弱，少言欲睡。自诉乏力，畏寒，纳可，腹胀便干，时或烦躁。舌淡红，苔薄白，脉细弦。心电图、胸片正常。甲状腺扫描示有一可疑功能减低的凉结节。甲状腺B超示回声偏低，明显不均。腹部B超示脂肪肝。血清T312ng／dl，T40.5μg／dl，TSH＞60μ IU／ml，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAB）、抗甲状腺微粒体抗体（TMAB）强阳性，反T3（γ T3）7ng／dl，血清游离甲状腺素（FT4）0.5μg／dl，胆固醇276mg／dl，甘油三酯203mg／dl，高密度脂蛋白68mg／dl。
西医诊断为慢性甲状腺炎，甲状腺机能减退症，脂肪肝。中医辨证：肾阳不足，兼有气郁。
处方：
制附子10克（先煎）、肉桂3克（后下）、生黄芪30克、当归10克、仙灵脾10克、熟地30克、山药15克、山萸肉15克、白芍5克、郁金15克。
每日1剂，未予西药。
药后1周，乏力、畏寒、少言欲睡明显好转，烦躁、浮肿消失，腹胀略缓，但大便仍干，并出现口干而苦。舌微红，苔薄白，脉细弱。遵上方加减：
制附子15克（先煎）、肉桂3克（后下）、生黄芪30克、当归15克、仙灵脾15克、生地30克、知母10克、黄柏120克、蒲公英15克。
服4周后，腹胀缓，大便通，诸症基本缓解。复查T356mg／dl，T41.5μg／dl，TSH38μ IU／ml，γ T314mg／dl，胆固醇206mg／dl，甘油三酯104mg／dl，高密度脂蛋白52mg／dl。遂配制丸药出院后服用。
例2．宋某，女，37岁。病历号：49864。因发现颈前肿大，伴乏力、憋气月余而来本院就诊。查血发现T3、T4降低，TSH增高。入院检查：表情淡漠，嗜睡懒言，皮肤粗糙，舌体稍厚，甲状腺II度肿大，心音略低，律齐，肺（－），肝脾不大，颜面及双下肢浮肿，膝踺反射减弱。自诉无力，憋气，畏寒，纳呆，腹胀便难，月经失调，性欲淡漠。舌淡红，苔薄白，脉细弦，重按则弱。
心电图示窦性心动过缓。胸片示纹理增粗。甲状腺B超回声偏低，不均匀。腹部B超示脂肪肝。血清T333ng／dl，T40.5μg／dl，TSH＞60μ IU／ml，TGAB、TMAB阴性，γ T38.7ng／dl，FT41.26μg／dl，胆固醇207mg／dl，甘油三酯178mg／dl，高密度脂蛋白25mg／dl。
西医诊断为甲状腺机能减退症，脂肪肝，可疑慢性甲状腺炎。中医辨证：脾肾阳虚。处方：
制附子10克（先煎）、白术10克、生黄芪30克、当归10克、云苓10克、仙灵脾10克，不予西药治疗。
服药1周后，颜面发胀、乏力、畏寒、憋气、浮肿等症状略减轻，腹胀便难如故。舌淡红，苔薄白，脉细沉。遵上方将制附子、仙灵脾逐渐加至25克，继服5周后，诸症缓解，惟甲状肿大变化不大。复查血清T397ng／dl，T43.5μg／dl，TSH6.5μ IU／ml，γ T316.3ng／dl，FT42.8μg／dl，血脂三项略减低。遂上方加浙贝10克、山慈菇15克，配制水丸，出院继续服用。
例3．谭某，女，49岁。病历号：179679。因发现畏寒、乏力、浮肿3月余而来本院就诊。
查血发现T3、T4降低，TSH增高。
入院检查：表情淡漠，反应迟钝，声音嘶哑，皮肤粗糙，甲状腺I度肿大，心音低，律齐，肺（－），肝脾不大，双下肢浮肿较重，膝踺反射减弱。自诉畏寒突出，虽值盛夏，亦着秋衣裤，但仍感不足。嗜睡，乏力纳呆，腹胀便难。舌淡红，苔薄白，脉细滑。心电图、胸片、甲状腺扫描、B超均正常。血清T36.0ng／dl，T40.3μg／dl，γ T36ng／ld，FT40.8μg／dl，TSH＞60μl U／ml，TGAB、TMAB强阳性，胆固醇367mg／dl，甘油三酯174mg／dl，高密度脂蛋白45mg／dl。空腹血糖168mg／dl，餐后2小时血糖215mg／dl。
西医诊断为慢性甲状腺炎，甲状腺机能减退，II型糖尿病。中医辨证：脾肾阳虚，水湿内停。处方：
制附子10克（先煎）、白术15克、生黄芪30克、当归10克、云苓10克、仙灵脾10克、白芍10克，每日1剂。
并予甲状腺素20mg／日，控制饮食。
服药1周后，症状开始减轻。上方将制附子、仙灵脾逐渐加至20克，服3周后减衣裤，5周后症状基本消失。复查血清T355ng／dl，T42.2μg／dl，TSH4.6μ IU／ml，γ T314ng／dl，FT43.2g／dl，胆固醇154mg／dl，甘油三酯100mg／dl，高密度脂蛋白37mg／dl。空腹血糖114mg／dl，餐后2小时血糖144mg／dl。遂配制水丸带药出院。
例4．张某，女，62岁。病历号：84415。患者甲状腺功能亢进经131I治疗后22年，现因畏寒、浮肿、憋气1年余而来本院就诊。经检查血发现T3、T4降低，TSH增高，心电图异常。
入院检查：表情呆板，反应迟钝，声音嘶哑，皮肤粗糙干裂，舌增厚，甲状腺不大，颈静脉充盈，双肺底有湿罗音，心界扩大，心音低钝，率66次／分，律不齐，心尖部及主动脉瓣区可闻及II、III级收缩期杂音，腹软，肝肋下可及，双下肢严重浮肿，膝踺反射减弱。自诉憋气较重，不得平卧，动则心悸气短，且有乏力，畏寒，纳呆，腹胀便难。舌淡微暗，体胖大，苔薄白，脉细弱结代。心电图右束枝完全阻滞，冠状动脉供血不足，室性早搏，超声心动图示中等量心包积液。
胸片示心影扩大。腹部B超示肝脾大。血清T326ng／dl，T40.8μg／dl，TSHμ60IU／ml，TGAB、TMAB阴性，γ T33.5ng／dl，FT40.38μg／dl，胆固醇219mg／dl，甘油三酯185mg／dl，高密度脂蛋白24mg／dl。
空腹血糖142mg／dl，餐后2小时血糖378mg／dl。尿素氮（Bu N）28.9mg／dl，肌酐（Cr）1.3mg／dl。
西医诊断为甲状腺机能减退，心包积液，冠心病，II型糖尿病并肾病变。中医辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥。处方：
制附子10克（先煎）、白术15克、生芪15克、当归10克、云苓30克、仙灵脾15克，白芍10克，瓜蒌30克、川连3克、半夏10克、葶苈子20克、大枣10克。
每日1剂，并予甲状腺素20mg／日，降糖药美吡达（Minidiab）15mg／日，偶用少量利尿剂。
服药2周后，乏力、畏寒、憋气、浮肿等症状减轻，腹胀缓，大便顺。上方将制附子加至15克，仙灵脾逐渐加至30克，继服7周后，诸症基本缓解。复查B超示肝不大，脾大。超声心动图示少量心包积液。血清T365ng／dl，T42.7μg／dl，TSH34.5μ IU／ml，γ T313.5ng／dl，FT40.65μg／dl，胆固醇171mg／dl，甘油三酯140mg／dl，高密度脂蛋白32mg／dl。空腹血糖100.7mg／dl，餐后2小时血糖132mg／dl。Bu N21.3mg／dl，Cr1.0mg／dl。遂配制水丸带药出院。
二、体会
甲状腺机能减退症，系甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所造成的全身性内分泌疾病。
其主要临床表现为元气亏乏、气血不足、脏腑受损的阳虚证候，多属中医“虚劳”之范畴。
据临床报道，脾肾阳虚最多见，文中所述4例中，3例为脾肾阳虚，亦与之相符。但3例治法有别于其它报道，不论水肿轻重，均采用真武汤合当归补血汤加减。例4因有心包积液，又加入小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤以泻水。仅1例未及脾阳，而予金匮肾气丸合当归补血汤加减治疗。
李氏认为中医辨证治疗甲减，是通过调节脏腑功能，从而达到目的，且无明显副作用，但疗程较长，治疗切勿过急。李氏所选主要药物制附子、肉桂、仙灵脾温补肾阳以治虚之本；茯苓、白术、干姜温脾化湿，佐补肾中之品以行水；生黄芪、当归健脾益气养血，协补脾肾之味以补虚；生地、熟地、山萸肉、白芍滋阴，以阴中求阳，并可防药物过燥。共凑温补脾肾，益气养血，行水消肿之功，而达治疗甲减之效。经临床疗效观察，临床症状一般在服药2～3周减轻，5～6周基本缓解。化验检查在服药2～3周好转，5～6周显著好转。其中T3、γ T3恢复较快，大多正常或基本正常；T4、FT4次之，一般较前升高，接近正常。TSH下降较慢，而血脂，尤其是胆固醇明显下降，均降至正常范围。另外，例3、4虽加服甲状腺素片20mg／日，但曾请教本院内分泌专家，每日服甲状腺素20mg，不可能取得如此效果，认为主要是中药的作用。
