方论选萃
明·许宏大柴胡汤中必用大黄，古方中又云，一方加大黄。汤中若无大黄，何得令大柴胡汤下之者。大柴胡汤治表邪生内实者，下之急也；小承气汤治里邪生内实者，下之缓也；大承气汤治里邪生内实者，下之急也；调胃承气汤乃缓其中而下之缓也；桃仁承气汤治小腹急结，血证之急也；抵当汤乃破血证之峻者；大陷胸汤乃通开破结之峻者；十枣汤乃破停饮、下水积之駃烈者也。（《金镜内台方议》）
清·吕震此小柴胡去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄，乃少阳、阳明合治之方也。往来寒热，热结在里，是邪已内实，因其内实而下解之，乃通以去塞之法也。心下痞硬，呕吐下利，是邪已内陷，因其内陷而下夺之，此通因通用之法也。表未罢仍主柴胡；里已实宜和枳实、大黄；不用人参、甘草者，惧其缓中而恋邪也；加芍药者，取其约营而存液也。（《伤寒寻源》）
清·吴仪洛此汤治少阳经邪渐入阳明之府，或误下引邪内犯，而过经不解之证，故于小柴胡汤中除去人参、甘草，助阳恋胃之味，而加芍药、枳实、大黄之沉降，以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义，彼以桂枝、甘草兼大黄，两解太阳误下之邪；此与柴胡、黄芩、半夏兼大黄，两解少阳误下之邪，两不移易之定法也。（《成方切用》）
清·吴谦等柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻结热；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。（《医宗金鉴·删补名医方论》）
清·何秀山少阳证本不可下，而此方于和解中兼以缓下者，以邪从少阳而来，渐结于阳明，而少阳证未罢，或往来寒热，或胸痛而呕，不得不借柴胡、生姜以解表；半夏、黄芩以和里。但里证已急，或腹满而痛，或面赤燥渴。或便秘溺赤，故加赤芍以破里急，枳实、生军以缓下阳明将结之热；佐以大枣，以缓柴胡、大黄发表攻里之烈性，而为和解少阳阳明、表里缓治之良方。（《重订通俗伤寒论》）
近代验证
杜某某，女，8岁。
以腹痛二天之主诉于1959年5月10日入院。检查见：左下腹压痛明显，腹肌紧张。血常规：白细胞 33500／mm3，中性88％，大便常规：有蛔虫卵。X线透视提示：右下腹部有少量积气，有液平面，两肺下叶有炎性改变。西医诊断：①肠梗阻（粪石型）；③蛔虫病；③两肺下叶肺炎。中医症见：精神萎靡，面色苍白，形体消瘦，左下腹痛有硬结。舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断：肠结证，燥粪内结。治则：逐下燥结。方用大柴胡汤加厚朴7克，两剂。
处方：柴胡、14克、黄芩10.5克、姜半夏10.5克、枳实10.5克、杭芍药10.5克、生大黄10.5克、生姜10.5克、大枣2枚、厚朴7克
二诊：服上药后便下多次，便内有硬结，便后自觉舒畅，腹痛减轻，精神好转。血常规检查：白血球14300／mm3，中性76％。继服上方三剂。
三诊：腹时隐痛，余无明显不适。X线透视示：心肺未见异常，右下腹有少量积气，未见液平面。上方去生大黄，杭芍加量至18克。
四诊：自觉症状消失，X线透视胸腹无异常，肺部炎症消失。痊愈出院。
乔某某，男，26岁，工人，1975年10月22日因腹痛、呕吐、发热一天入院。住院号：8254。
患者于10月21日凌晨突感上腹疼痛，阵发性加剧，伴呕吐。是日中午疼痛加剧，予输液，给注射杜冷丁、阿托品等，疼痛缓解。夜间腹痛又剧而送来急诊，给654-2肌注，疼痛仍未缓解。22日凌晨，1：25AM疼痛加剧，血液化验血清淀粉酶：457somogi。诊断为胰腺炎入院。
入院体检：急性病容，神情萎顿，巩膜未见黄染。T38.3℃，HR：100次/分，律齐，未闻杂音。Bp100/90mmHg，肺（－），腹软，剑突下触痛明显，伴反跳痛。胆囊区稍有触痛，肝脾均未触及。
入院后予禁食，输液。中药治疗，二帖后热退痛止，血清淀粉酶：160somogi以下。
初诊：10月22日，身壮热无汗，无头痛骨楚之象，有腹痛呕恶等证。舌质淡红、苔薄腻，脉浮滑数。暑湿蕴伏膜原，暴凉搏束肌腠，寒热互拒，气乱于中，清浊相干。治拟辛凉以解外邪，苦寒以泄里热。宜柴葛、栀豉、大柴胡三方复合为法。
清水豆卷12克 藿苏梗各9克 软柴胡9克 粉葛根9克 淡子芩9克 焦山栀9克 广郁金9克（打） 姜半夏9克 青陈皮各4.5克 小枳实4.5克 生锦纹9克 煨金铃9克 二帖。
复诊：10月24日，身热已解，腹痛亦止。舌质暗红，苔薄净，脉数势已缓。外邪已解，里热未楚，再从轻清少阳，和解枢机之治。
软柴胡9克 淡子芩9克 焦山栀9克 京赤芍9克 广郁金9克（打） 抚川芎4.5克 青陈皮各4.5克 枳壳4.5克 煨金铃9克 生锦纹9克 二帖。
药后诸症向安而出院。
据《福建中医》1961年6卷3期用大柴胡汤加川楝子、延胡索、甘草治急性胆道炎40例，结果35例痊愈，5例好转，3例复发。《浙江中医杂志》1976年1期报导：浙江中医院外科用加减大柴胡汤治疗急性穿孔41例，32例用非手术治疗，1例出现膈下感染，2例出现黄疸，转氨酶升高，100单位以上，2～3天恢复正常。9例由于各种原因改为手术治疗。一般7天左右症状和体征基本消失，无1例死亡。《浙江中医杂志》1976年1期王永钧报导：杭州市第五医院自1969年以来，共收治急性胆道感染近600例，用大柴胡汤加茵陈治疗，有效率达90％以上。又大柴胡汤加茵陈治疗胆石证100例，其中69例排出胆石；同时用治急性胰腺炎60例，54例单纯水肿型，无1例失效，6例为急性出血坏死型，仅2例手术。
按语
大柴胡汤合辛散风邪、苦泄里热、苦寒沉降于一炉冶，为表邪未尽，里实先结者，立一法门，开后世发表攻里诸方之先河。如宋《和剂局方》之凉膈散；金刘河间之防风通圣散；清杨玉衡之增损三黄石膏汤，增损双解散；清叶天士之加减大柴胡汤等方，莫不由此脱胎。杨玉衡《伤寒温疫条辨》于本方加薄荷、山栀、黄连、黄芩、黄柏、广姜黄、白僵蚕、全蝉蜕，名增损大柴胡汤，治温热病热郁腠理，方极轻灵，可师可法。晚近用治急性胆囊炎、急性胆道感染、急性胰腺炎（单纯水肿型），疗效确切。
