方论选萃
清·王旭高是方用麻、防、姜、桂,宣发卫阳,通经络以驱外入之风寒;附子、白术,暖补下焦,壮筋骨而祛在里之寒湿。然三气杂合于筋骨血脉之中,久必郁蒸而化热,而欲束筋利骨者,必须滋养阳明,故又以芍、甘、知母,和阳明之血,以致太阴之液,斯宗筋润,机关利,而脚气、历节可平。平则眩呕悉已矣。此为湿热外伤筋骨,而复上冲心胃之治法也。(《王旭高医书六种》)
清·徐忠可桂枝行阳,知、芍养阴。方中药品颇多,独掣此三味以各方者,以此证阴阳俱痹也。又云,欲制其寒则上之郁热已甚。欲治其热则下之肝肾已痹。故桂、芍、知、附,寒热辛苦并用而各当也。(《金匮要略方论集注》)
清·魏念庭此方乃通治风寒湿三邪之法,非专为瘦人出治也。肥人平日阳虚于内者多,非扶助其阳气,则邪之入筋骨间者,难于轻使之出,用附子于肥人,尤所宜也,勿嫌其辛温,而方不可治血虚内热之证也。瘦人阴虚火盛之甚者,加芍药减附子,又可临时善其化裁矣。(《金匮要略方论集注》)
清·唐容川诸肢节疼痛,即四属断绝;身体尫羸,即身体羸瘦;脚肿如脱,即独足肿大也……总是三焦气虚,乃见以上三证也。再按仲景所称头眩短气,多是水结,欲吐、干呕、哕、咯,多是火逆。历节乃寒闭其火,血阻其气,故间有此证。(《金匮玉函经二注》)
清·陈灵石用桂枝汤去枣加麻黄以助其通阳,加白术、防风以伸其脾气,芍药、附子、知母以调其阴阳,多用生姜以平其呕逆。(《金匮要略方论集注》)
近代验证
周奠章,年甫二旬,住永川茶店场。
原因:远行汗出,跌入水中,风湿遂袭筋骨而不觉。
症候:始则两足酸麻,继而足膝肿大,屈伸不能。兼之两手战抖,时而遗精,体亦羸瘦。治疗三年罔效,九成废成。
诊断:左手脉沉弱,右手脉浮濡,脉症合参,此鹤膝风症也。由其汗出入水,汗为水阻,聚而成湿,湿成则善流关节。关节者,骨之所凑,筋之所束,又招外风入伤筋骨,风湿相搏,故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精,误认为虚,徒用温补,势频于危。岂知手站者系风湿入于肝,肝主筋而筋不为我用;遗精者系风湿入于肾,肾藏精而精不为我摄。溯其致病之由,要皆风湿阶之厉也。设非驱风去湿,则病终无几时。
疗法:择用仲景桂枝芍药知母汤,桂枝、芍药、甘草调和营卫,防风、麻黄驱风通阳,白术祛土祛湿,知母利溺散肿,附子通阳开痹,重用生姜以通脉络。间服芍药甘草汤,补阴以柔筋。外用麻黄、松节、芥子包患处。开毛窍以去风湿。
处方:川桂枝12克、生白芍9克、白知母12克、白术12克、附子12克(先煎)、麻黄6克、防风12克、炙甘草6克、生姜15克
次方:生白芍18克 清炙草9克
三方:麻黄30克 松节30克 芥子30克 研匀,用酒和调,布包患处。
效果:服前方半日许,间服次方一剂,其脚稍伸,仍照前法再服半月,其脚能立。又服一月,渐渐能行。后守方服半月,手不战,精不遗,两足行走如常,今已二十余年矣。
例二 留章杰治寒湿痹痛(类风湿性关节炎)案(选自《新中医》1977年第二期)
王某某,女,52岁,本院护士。1975年8月16日初诊:左手无名指和小指肿痛、伸直困难,腰酸,头眩,舌质淡苔薄白。平时素喜热饮,化验检查:抗“o”7250单位,血沉43毫米/小时。西医诊断:类风湿性关节炎,中医认为证属寒湿相兼。方用桂枝芍药知母汤主之。
处方:桂枝9克、附子6克、知母12克、防风12克、白术12克、麻黄3克、甘草3克、芍药9克,六剂。
8月23日二诊:腰酸及左手指肿痛较轻,原方加续断9克,六剂。
8月30日三诊:左手指关节消肿,能伸直,腰酸,前方家制川乌4.5克,六剂
例三 留章主治痛痹(风湿性关节炎)案(选自《新中医》1977年第二期)
李某某,女,42岁,青阳百货公司营业员,门诊病人,1975年8月16日初诊:左手中指肿痛,胸骨痛甚,双足踝肿痛,曾于同年5月14日检查抗“o”1250单位,血沉140毫米/小时。曾予西药治疗无效。给桂枝芍药知母汤加青风藤30克,服六剂,外用川乌15克,草乌15克,威灵仙15克,甘松15克,煎汤热洗。病人共服十二剂,于8月30日二诊:药后指肿及胸骨痛大减,舌苔未化燥,血沉42毫米/小时,用桂枝芍药知母汤加制川乌6克,服六剂。因学习无法来治,停药45天,10月14日三诊:双足踝肿,左手中指又肿痛,再给桂枝芍药知母汤加青风藤30克,服六剂。10月22日四诊:足踝消肿,左手中指肿未消,改用种福堂主之,未再复诊。
例四 张谟瑞治类风湿性关节炎案(选自,浙江中医杂志)1980年2月号)。
周某某,男,19岁。因左膝关节肿胀疼痛,伴畏寒发热十余天,经用抗菌素、激素无效,于1972年10月11日入院。检查:体温39℃,强迫体位,腕膝关节肿大畸形呈梭状,左髋关节明显压痛,不能屈伸,心率:120此/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。血象:白细胞23100,中性78%,淋巴22%,血沉105;尿常规:红细胞偶见,白细胞少许,草酸结晶+++,亟以青、链霉素,强的松、阿司匹林、汉防己甲素等治疗,身热仍未降低,关节疼痛存在,不能起床行走。同月29日会诊:形凛身热,指(趾)、腕、膝、踝关节痛楚畸形肿大,舌尖红,苔薄黄腻,脉数。给服桂枝芍药知母汤加减24剂,肿痛消退,恢复正常。
按语
此桂枝汤、麻黄加术汤、桂枝附子汤、甘草附子汤复合之大方也。乃复方多用之范例焉。桂枝、麻黄、防风,祛风湿以攘外,白术、甘草悦脾补中以安内,生姜散逆,芍药、知母滋阴泄热,附子温经散寒,其精义周详若此。莫枚士誉为历节病之圣方,非虚语焉。