当归四逆汤

治法:
养血温经法
出处:
汉·张仲景《伤寒论》
组成:
当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘,一法十二枚
方制:
上七味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。
主治:
手足厥寒,脉细欲绝者;并治寒入营络,腰股腿足痛。

方论选萃

明·许宏阴血内虚,则不能荣于脉;阳气外虚,则不能温于四末,故手足厥寒,脉细欲绝也。故用当归为君,以补血;以芍药为臣,辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦,以散寒温气为住;以大枣、甘草之甘为使,而益其中,补其不足;以通草之淡,而通行其脉道与厥也。(《金镜内台方议》)

清·周扬俊圣人立四逆汤,全从回阳起见;四逆散,全从解表里之邪起见;当归四逆,全在养血通脉起见。不欲入一辛热之味,恐其劫阴也。(《伤寒论三注》)

清·王旭高此四逆乃太阳之邪,传入厥阴,而表证犹未罢者,故用桂枝汤,加当归和肝血,细辛散里寒,木通通阴阳、利血脉。(《王旭高医书六种》)

清·柯韵伯此厥阴伤寒发散表邪之剂也。厥阴居两阴之交尽,名曰阴之绝阳。外伤于寒,则阴阳之气不相顺接,故手足厥冷,脉微欲绝。然相火居于厥阴之脏,脏气实热,则寒邪不能侵,只外伤于经,而内不伤脏,故先厥者,后必发热。凡伤寒初起,内无寒症,而外寒极盛者,但当温散其表,勿遽温补其表。此方用桂枝汤以解外,而以当归为君者,因厥阴主肝,为血室也。肝苦急,甘以缓之,故倍加大枣,犹小建中加饴糖法。肝欲散,当以辛散之细辛,其辛能通三阴之气血,外达于毫端,比麻黄更猛,可以散在表之严寒。不用生姜,不取其横散也。通草即木通,能通九窍而通关节,用以开厥阴之阖,而行气于肝。夫阴寒如此,而仍用芍药者,须防相火之为患也。是方桂枝得归、芍,生血于营;细辛同通草,行气于卫;甘草得枣,气血以和。且缓中以调肝,则营气得至手太阴而脉自不绝;温表以逐邪,则卫气行四末而手足自温。不须参、术之补,不用姜、桂之燥,此厥阴之四逆与太、少不同治,而仍不失辛甘发散为阳之理也。(《伤寒来苏集·伤寒附翼》)

清·张石顽阳邪传入厥阴而厥寒,脉沉细欲绝,与直中阴寒之治截然两途。直中阴寒,用姜、附四逆以回阳,惟恐药之不力,而变虚阳发露。陷阴之邪用当归四逆以通阳,仍须桂枝汤,但去生姜,加当归助芍药以和营,细辛、通草助桂枝提出阳分,使阳邪仍从阳解。其去生姜者,恐其性暴,不待气味入阴,便从太阳开发也。(《千金方衍义》)

近代·程门雪此方乃正治厥阴本证厥逆者,当为厥阴平篇第一要方也。其方即桂枝汤加入当归、细辛、通草三味。若以本方所主治言之,则大枣作二十五枚为佳。通草即今之木通,性平淡,《本经》主治除脾胃湿热,通利九窍血脉关节。本方所以用此者,殆取其通利九窍血脉关节之用耳。(《书种室歌诀二种》)

近代验证

例一 殷明贵治血虚寒滞前阴痛证案。

王某某,男,35岁,农民。1972年10月5日就诊:患者于三天前。因长途步行淋雨涉水后,即发生前阴、睾丸疼痛,自觉少腹、前阴冰冷,尤以夜半为甚,持续三天不能缓解,故来求诊。刻诊除见前述症状外,兼见身病畏寒,平亲常头昏眼花,视力减退,神差倦怠,偶见手足麻木,面白少华,口不渴,二便如常,后舌淡、苔薄白,脉沉细弱。此为血虚寒滞,肝脉不利。治宜养血散寒,温经通络,投当归四逆汤加味:

当归 木通各15克 白芍 大枣 橘核 荔枝核各20克 桂枝 小茴香各10克 细辛4克 甘草6克。

水煎服,两剂。

次诊:服药后前阴疼痛缓解,少腹、前阴已余症如前。此为寒邪已散,血虚未复,原方去小茴香、荔枝核,加川芎、鸡血藤各15克,黄芪20克,增气养血之功。连服五剂,诸症消失。

例二 殷明贵治血虚寒逆头痛案。

李某某,女,63岁,居民。1982年10月12日诊。患者头昏头痛,以巅顶尤甚,病已四月之久。前医曾以八珍汤、杞菊地黄丸、川芎茶调散之类治无效,乃转求笔者诊治。刻诊除前述症状外,伴见眼花耳鸣,心悸失眠,神疲倦怠,面白乏神,股冷恶风动则汗出,唇舌淡白,苔白薄,脉沉细弱。此乃营血不足,寒滞肝经,上逆于巅顶之证。治当养血和营,祛风散寒,予当归四逆汤加味:

当归15克 桂枝9克 白芍 大枣 枸杞子各20克 木通 川芎等各10克 细辛4克 制首乌30克。

水煎服,四剂,每天一剂。

复诊:药后头昏头痛减轻,但肢冷尚存,守原方以肉桂6克(后下)易挂枝,再取四剂。三诊:头昏头痛基本消失,四肢复温。效不更方,继服三剂而愈。

按语

此方主治,手足厥寒,脉细欲绝者。与少阴病亡阳之手足厥冷,脉微欲绝者,显然不同,程师门雪辨之最详:“厥寒与厥冷稍异。盖厥冷重而厥寒较轻也。以此证厥逆非少阴亡阳之比,只是血分虚寒,血虚寒束,血中温气不足,故但手足厥寒。寒者不温也,冷者冰冷,寒之甚也。此云厥寒,彼云厥冷,仲景用字,极有斟酌,如此等处真不可轻易放过……又亡阳之厥,曰脉微欲绝,脉微者,鼓动不显,是明明阳气之衰微也。血虚寒束之厥,曰脉细欲绝,血少当细,寒主收引亦细,明明血中温气不足,寒邪拘束,脉缩形细而不大也……微为阳亡,细为血少。此汤主脉细欲绝,一字之别,全局所关,岂可不慎思明辨也哉。”足见读经典古籍,须字斟句酌,切不可草草读过,不求甚解焉。

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摘自《历代古方验案按》
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