方论选萃
明·王履张仲景八味丸用泽泻,寇宗奭《本草衍义》云:不过接引桂、附等归就肾经,别无他意,而王海藏韪之。愚谓八味丸以地黄为君,而以众药佐之,非止为补血之剂,益兼补气也。气者,血之母,东垣所谓阳旺则能生阴血者,此也。若果专为补肾而入肾经,则地黄、山茱萸、白茯苓、牡丹皮皆肾经之药,固不待夫泽泻之接引而后至也。其附子、官桂,虽非足少阴经本药,然附子乃右肾命门之药,况浮、中、沉无所不至,又为通行诸经引用药;官桂能补下焦相火不足,是亦右肾命门药也。易老亦曰补肾用肉桂。然则桂、附亦不待夫泽泻之接引而后至矣。惟干山药虽独入手太阴经,然其功亦能强阴,且手太阴为足少阴之上源,源既有滋,流岂无益?夫其用地黄为君者,大补血虚不足与补肾也,用诸药佐之者,山药之强阴益气,山茱萸之强阴益精而壮元气,白茯苓之补阳长阴而益气,牡丹皮之泻阴火而治神志不足,泽泻之养五脏、益气力、起阴气而补虚损五劳,桂、附之补下焦火也。由此观之,则余之所谓兼补气者,非臆说也。且泽泻也,显曰咸以泻肾,乃泻肾邪,非泻肾之本也。故五苓散用泽泻者,讵非泻肾邪乎?白茯苓亦伐肾邪,即所以补正耳。是则八味丸之用泽泻者,非他,盖取其泻肾邪,养五脏,益气力,起阴气,补虚损五劳之功而己。寇氏何疑其泻肾,而为接引桂、附等之说乎·且泽泻固能泻肾,然从于诸补药群众之中,虽欲泻之,而力莫能施矣。……夫八味丸,盖兼阴火不足者设;六味地黄丸,则惟阴虚者用之也。(《医经溯洄集》)
明·吴昆渴而未消者,此方主之。此即前方六味地黄丸加附子、肉桂也。渴而未消,谓其人多渴,喜得茶饮,不若消渴之求饮无厌也。此为心肾不交,水不足以济火,故令亡液口干。乃是阴无阳而不升,阳无阴而不降,水下火上,不能相济耳!故用肉桂、附子之辛热壮其少火,用六味地黄丸益其真阴。真阴益则阳可降,少火壮则阴自生。故灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新,惟明者知之,昧者鲜不以为迂也。肾间水火俱虚,小便不调者,此方主之。肾具水火,主二便,而司开阖。肾间之水竭则火独治,能阖而不能开,令人病小便不出;肾间之火熄则水独治,能开而不能阖,令人小便不禁。是方也,以附子、肉桂之温热益其火;以熟地、山萸之濡润壮其水;火欲实,则丹皮、泽泻之酸咸者,可以收而泻之;水欲实,则茯苓、山药之甘淡者,可以制而渗之。水火既济,则开阖治矣。(《医方考》)
明·赵献可夫一阳居于二阴为坎,此人生与天地相似也。今人入房盛而阳事易举者,阴虚火动也。阳事先痿者,命门火衰也。真水竭则隆冬不寒,真火息则盛夏不热。是方也,熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品,所以能壮水之主;肉桂、附子辛润之物,能于水中补火,所以益火之原。水火得其养,则肾气复其天矣。益火之原以消阴翳,即此方也。盖益脾胃而培万物之母,其利溥矣。(《医贯》)
清·邹澍八味肾气丸摄土中水气以益阴之源,动水中火气以振阳之本,使天一之水,由下及上,由上以归下。盖肾固藏精泄浊之总汇也……故肾气丸以薯蓣随地黄、茱萸、牡丹、附子、桂枝以撰正其翕受之机,又以薯蓣帅茯苓、泽泻,以开通其输泻之道,曰肾气丸者,明肾之气固当留其精而泻其粗也。(《本经疏证》)
清·柯韵伯命门之火,乃水中之阳。夫水体本静,而川流不息者,气之动,火之用也,非指有形者言也。然少火则生气,火壮则食气,故火不可亢,亦不可衰。所云火生土者,即肾家之少火游行其间,以息相吹耳。若命门火衰,少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不曰温肾,而名肾气,斯知肾以气为主,肾得气而土自生也。且形不足者,温之以气,则脾胃因虚寒而致病者固痊,即虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣。(《医宗金鉴·删补名医方论》)
清·张石顽金匮八味肾气丸治虚劳不足,水火不交,下元亏损之首方,专用附、桂蒸发津气于上,地黄滋培阴血于下,萸肉涩肝肾之精,山药补黄庭之气,丹皮散不归经之血,茯苓守五脏之气,泽泻通膀胱之气化。原夫此方《金匮》本诸崔氏,而《千金》又本诸南阳,心心相印,世世相承,洵为资生之至宝,固本之神丹,阴阳水火各得其平,而无偏胜之虑也。(《千金方衍义》)
清·吴仪洛此方主用之味为桂、附,即坎卦之一阳尽也,非此则不成坎矣。附虽三焦命门之药,而辛热纯阳,通行诸经,走而不守;桂为少阴之药,宣通血脉,从下窜发,二者皆难控制。必得六者纯阴厚味润下之品,以为之×导,而后能纳之九渊,二五震荡之虞。今人不明此义,直以桂、附为肾阳之定药,离法任意而杂用之。酷烈中上,烁涸三阴,为祸非甚少也。(《成方切用》)
清·陈士铎人有年老遗尿者,不必夜卧而遗也,虽日问不睡而自遗,……此命门寒极不能制水也。夫老人孤阳,何至寒极而自遗乎·盖人有偏阴、偏阳之分,阳旺则有阴虚火动之忧,阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精,水去而火又亏。夫水火必两相制者也,火无水制则火上炎,水无火制则水下泄。老人寒极而遗,正坐水中之无火耳。惟是补老人之火,必须于水中补之,以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄汤。……八味地黄汤正水中补火之圣药。水中火旺,则肾中阳气,自能通于小肠之内,下达于膀胱。膀胱得肾之气,能开能合,一奉令于肾,何敢私自开关,听水之自出乎·气化能出,即气化能闭也。惟是八味汤中茯苓、泽泻过于利水,老人少似非宜。丹皮清骨中之热,遗尿之病,助热而不可助寒,故皆略减其分量,以制桂、附之横,斟酌得宜,愈见八味汤之妙。然此方但可加减而不可去留,加减则奏功,去留则寡效也。(《辨证录》)
清·魏念庭肾气丸,以附、桂入六味滋肾药中,益火之源以烘暖中焦之阳,使胃利于消而脾快于运,不治水而饮自无能留伏之患。是治痰饮,以升胃阳、燥脾湿为第一义,而于命门加火,又为第一义之先务也。(《金匮要略方论本义》)
清·高鼓峰此方主治在化元,取润下之性,补下治下制以急。茯苓、泽泻之渗泻,正所以急之使直达于下也。肾阴失守,炀燎于上,欲纳之复归于宅,非借降泄之势,不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄,以降阴中之阳;用泽泻之咸泻,以降阴中之阴,犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴,用升麻以升阳中之阳也。升降者,天地之气交,知仲景之茯苓、泽泻,即东垣之升麻、柴胡,则可与言立方之旨矣。(《医宗己任编》)
清·王晋三肾气丸者,纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经,泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者,藏精气而不泄,以填塞浊阴为补;腑者,如府库之出入,以通利清阳为补。复以肉桂,从少阳纳气归肝;复以附子,从太阳纳气归肾。(《绎雪园古方选注》)
清·费伯雄附桂八味,为治命肾虚寒之正药,亦导龙归海之妙法。然虚阳上浮,火无所附者,必于脉象细参。或脉洪大,而重按甚弱,或寸关洪大,而两尺独虚细者宜之。否则抱薪救火,必成燎原之势矣。(《医方论》)
清·唐容川肾为水脏,而其中一点真阳,便是呼吸之母。水足阳秘,则呼吸细而津液调。如真阳不秘,水泛火逆,则用苓、泽以行水饮,用地、萸以滋水阴,用淮药入脾,以输水于肾,用丹皮入心,以清火安肾,得六味以滋肾,而肾水足矣。然水中一点真阳,又恐其不能生化也,故用附子、肉桂以补之。(《血证论》)
清·张山雷仲师八味,全为肾气不充,不能鼓舞真阳,而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳,地黄滋养阴液,萸肉收摄耗散,而即以丹皮泄导湿热,茯苓、泽泻渗利膀胱,其用山药者,实脾以堤水也。立方大旨,无一味不从利水着想。方名肾气,所重者在一气字。故桂、附极轻,不过借其和煦,吹嘘肾中真阳,使溺道得以畅遂。(《小儿药证直诀》)
近代验证
例一 米伯让治胞系了戾(输尿管纡曲、肾孟积水)案(选自《米伯让先生医案》)。
张×,女,35岁。
初诊:1974年12月3日。
1970年10月患者因右侧腰疼,发热,尿频,尿少,血尿,尿道烧灼感去某医院检查,经尿培养、膀胱镜检、膀胱逆行造影、静脉尿道造影(X片号47787),诊为右侧输尿管纡曲。诊查:症见精神欠佳,面色晦暗,形体羸瘦,腰痛有冷感,尿频尿少,少腹急痛,血尿,腹胀。舌质淡,苔薄白,脉沉虚细。中医诊断:胞系了戾。证属肾阳不足。治法:宜温补肾阳,化气行水。方用金匮肾气丸,改为汤剂。
处方:熟地28克、山药14克、山萸肉14克、茯苓10.5克、泽泻10.5克、丹皮10.5克、附子3.5克、肉桂3.5克。
每剂加水500毫升,煎二次,早晚温服。每日一剂。连续服上药一百一十剂后,症状全部消失,劳累亦未发作。经某医院做肾盂逆行造影,未见肾盂积水及输尿管纡曲征。因疑逆行造影是否可将纡曲之输尿管通直,故又去某医院做静脉尿路造影(X片号:43869),并与治疗前X片进行对比,静脉尿路造影报告:未见肾盂积水及输尿管纡曲征。
例二 俞长荣治久喘案(选自《中国现代名中医医案精华·二》)。
王某某,男,63岁。
初诊:1977年2月10日。
主诉:患咳喘近二十年,从1960年起逐年加重,寒冷时节发作较频。
诊查:近十余日来气喘胸闷,气急气短,动则尤甚,不能平卧,伴咳嗽,痰多有大量泡沫。舌淡红偏晦,苔白,脉细弦缓。
辨证:为肾虚喘证。患者年逾花甲,肾气早衰。肾虚不能纳气,气上逆则为咳喘;肾阳虚,故病好发于冬寒;肾为生痰之根,肾阳虚,则气不化津而水泛为痰。
处方:熟地15克、山药15克、茯苓15克、丹皮9克、泽泻9克、枸杞9克、附子9克、葶苈子9克、胆星9克、肉桂3克(另冲)。
服药三剂,即能平卧,上楼已不觉气急短气。患者信心增强,连服药二十余剂。于1979年底询知,服药后其病得以控制,未再复发。
按语
唐·王焘《外台秘要》引崔知悌,于肾气丸方中,以肉桂易桂枝,名桂附八味丸,治脚气上入少腹,少腹不仁。宋·严用和《济生方》于肾气丸方中,加牛膝、车前、名加味肾气丸,以治水肿,今人谓之济生肾气丸,以示区别。明·龚廷贤《寿世保元》于肾气丸方中,去附子、桂枝,加麦冬、五味子,名八仙长寿丸,以治老人阴虚,筋骨柔弱,面无光泽,食少痰多,或喘或咳,或便溺数湿,阳萎,足膝无力及形体瘦弱,憔悴盗汗发热作渴等症。所谓病有万变,方亦万变。全在学者之融会贯通耳。