名医简介
周仲瑛（1928〜），南京中医药大学教授，著名中医学家。《金匮·中风历节病篇》：“诸肢节疼痛，身体娃羸，脚肿如脱”、“病历节不可屈伸疼痛”诸条，均形象地描述了尪痹的临床特征为关节疼痛、肿胀和变形，活动受限，身体瘦削。与现代医学的类风湿性关节炎极为类似。本病虽可按痹证辨证论治，但从其病因病机、临床表现及发展预后来看，又有其特异性。
风寒湿热杂合，当审外受内生痹证虽然总由外受风寒湿热等邪，痹阻经络、肌骨之间，影响气血运行而为病。但就尪痹而言，外邪作用于人体发病后，在其久延不愈，反复消长过程中，外入之邪未必始终羁留不祛，每因内外相引，同气相召，进而导致风、寒、湿、热内生，成为久痹的病理基础，若复感外邪，又可促使病情愈益发展加重。具体言之，外风可以引触身中阳气变生内风；外寒郁伤阳气可生内寒；外湿困遏则内湿难化；若经络先有蓄热，复加外受客热，又可内外合邪致病。
明辨寒热病性，识其相兼转化
风、寒、湿、热诸邪，既多杂合为痹，又常有偏盛。风胜者，历节走注疼痛，掣疼；寒胜者，痛处固定，冷痛势剧，不可屈伸，得温则减；湿胜者，痛处重着，或见漫肿，多犯下肢；热胜者灼热红肿，痛不可近。
风为六淫之首，百病之长，故痹证常以风为主导，兼夹他邪伤人；湿无定体，重浊粘腻，为病缠绵，若与寒热病邪相合，互为搏结，更难速化，从而导致病势的持续反复。据此可知，风湿二邪，尤其是湿邪，实为致病的基础，每因与寒或热相合而变化，而临证辨病性的寒热所属有其特定意义。区别风寒湿痹与风湿热痹两大类别实是重要的原则。正如吴鞠通论痹证分类所言：“大抵不外寒热两条，虚实异治。”鉴于寒热兼邪不一，邪正之间互有关联，还会表现出不同特点。如风湿热证，风热偏胜者，多见历节走注而好犯上肢；湿热偏胜者，骨节烦疼，肿痛每常固定，而多犯下肢；若风与热两阳相合，热从火化，或湿与热合，蕴酿成毒，还可出现火热毒盛之候，关节肿热痛甚，壮热汗多烦渴。或因热入营络，而见皮下红斑、结节。若热邪伤阴，虚热内郁，则低热持续，骨节疼痛，时有消长，口干舌红。风寒湿证，风寒偏胜者痹而身寒，如从水中出；若寒湿伤阳，则久延不已，自觉寒从骨髓中来，骨节挛痛而肢冷，舌淡。
进而言之，寒热既须明辨，又不可截然而分，其间尚有兼夹、消长、转化的关系。如寒郁每可化热，而素体阳盛者尤易从热化；若热去湿留，而素体阴盛者，又可寒化。他如经络蓄热而客寒外加，寒湿久痹而外受客热，均可呈现寒热错杂之证，如关节灼热肿痛而又遇寒加重，恶风怕冷，苔白罩黄，或关节冷痛喜温，而又内热，口干口苦，尿黄苔黄芩。此即何梦瑶所言：“因其有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”
区别邪正虚实，辨明错杂主次
《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”表明痹证多因素体虚弱，正气不强，气血不充，卫表不固，外邪乘袭而发病。然一旦发病，则风寒湿热闭阻气血，不通则痛，又总以邪实为急，故病初一般又不应囿于正虚，贸然用补。
虚实之辨，当从邪正标本缓急，病之新久着眼。新病以邪实为主，自应祛邪为先。然素体阳气偏虚，卫外不固，既可召致风寒湿邪入侵发病，也是病邪体质从化的重要内因。如《素问·痹论》说：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”另一方面，素体阴血不足，经络蓄热，则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。在标实的同时寓有本虚，若寒邪重伤阳气，阳虚气弱则寒湿更易逗留；郁热耗损阴血，阴虚则湿热自内滋生，构成久痹的病理基础。
久痹，邪留伤正，虽曰由实转虚，但纯虚无邪者实属罕见，一般多为因实致虚，且正虚每易反复感邪而致急性发作，表现实多于虚，缓解期则表现为虚中夹实，故虚实虽然夹杂，而又主次有别。
久痹痰瘀阻滞，肝肾气血亏虚
久痹不仅指风寒湿热诸邪痹阻经络，气血运行不畅，且因留邪与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰，血脉涩滞不通，着而成瘀；或因气血不足，不能运行布散津血，导致痰瘀的生成。痰与瘀又可因果为患，至痰瘀痹阻，成为柢痹的特异性证候。表现为关节肿大畸形，僵硬不利，活动障碍，尤以侵犯多个小关节呈对称性肿痛为特点，舌质紫黯而有瘀斑紫点、苔腻。
另一方面由于邪伤气血阴阳，病及脏腑而致虚，轻则气血不足，重则损及阴阳，脏腑之虚重点又在肝肾，肝主筋、肾主骨，筋脉拘急，僵直不利，骨节硬肿变形，未有不涉及肝肾者，故临证当辨病损性质，针对病变主脏，治以扶正补虚，五脏之伤以肾为本，因而益肾每为尪痹治本原则。
辨病审证求因，按法选方遣药
本病一般可分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、气血虚痹、肝肾亏虚。然各证之间病因病机每多错杂相关，且可变异转化。论治立祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀、补虚七法，但又当据证参合应用，兹概要论述于下。
1.寒热既分治，也须相机合伍
风寒湿痹，寒湿伤表，用麻黄加术汤；寒湿偏盛可选乌头汤；三气杂感可选薏苡仁汤作为基本方，量其偏胜配药；内寒明显者，可取麻黄附子细辛汤加味，温经散寒；若寒湿伤阳，阳虚阴盛者可予阳和汤助阳消阴。
风湿热痹，其身热明显而有表邪者，多选石膏配伍。风热偏盛，用白虎加桂枝汤；风热与湿相搏，用越婢加术汤；湿热痹阻用加减木防己汤；湿热在下者可取四妙丸。湿热与痰瘀互结者，用上中下通用痛风方。若风热火化，湿热酿毒，则合犀角地黄汤，加漏芦、土茯苓、忍冬藤、地龙、苍耳子、海桐皮。邪热伤阴者另用秦艽、功劳叶、白薇、生地、石斛、知母、赤芍、白芍等养阴而清络热。
至于寒热错杂者，又当温清并用，寒初化热，应温中有清，用桂枝芍药知母汤；寒湿已趋热化，可予白虎加苍术汤，或选用热证者方。由于风湿痹每见热与风邪相搏，或湿遏热郁，故总当配伍辛通之品以助疏散宣化，分消三气，不得误认为必具寒热错杂之证，方能配合辛散宣通，如石膏之分别与桂枝、麻黄、苍术配伍，即寓此意。
常用祛风药有桂枝、防风、秦艽、羌活；散寒药用川乌、草乌、麻黄、细辛；除湿药有独活、苍术、木防己、蚕砂；清热药有石膏、知母、黄柏、忍冬藤等。
2.顽痹化痰祛瘀，当用虫类搜剔
顽痹虽属久病，但未必皆虚，反因三气与痰瘀互相搏结为患，外内合邪，愈益深伏骨骱，缠绵难愈。
痰瘀痹阻者，当审两者的偏胜配药。痰甚则肢节肿胀僵硬，重滞麻木；瘀甚则骨节刺痛，强直畸形。祛瘀活血可取桃红饮加穿山甲、土鳖虫、姜黄、乳香、没药；化痰通络用青州白丸子。风痰加僵蚕，寒痰加白芥子，热痰改天南星为胆南星。如关节漫肿而有积液，可加用小量控涎丹祛痰消肿，日服1.5g，连服7〜10日为1疗程。
痰瘀痼结，深伏血络，非借虫类药不足以走窜入络，搜剔逐邪。前人所谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不克为功”即是此意。但虫类药功用同中有异，活血行瘀用炮穿山甲、土鳖虫，其中穿山甲“走窜之性无微不至”，尤善疗痹；搜风剔络，用全蝎、蜈蚣，其中蜈蚣对僵挛肿痛又胜一筹；祛风除湿用乌梢蛇、白花蛇，乌梢蛇效虽略逊，而性平无毒；此外僵蚕之祛风痰，地龙之清络热，露蜂房之祛风毒，单味蚂蚁之温补强壮，均各有所长，应予辨证选择。临证应用虫类药必须谨慎掌握，密切观察，切忌孟浪，以知为度，中病即止。因虫类药毕竟大都有毒或小毒，有破气耗血伤阴之嫌，故量不宜重，一般不宜于持续久服，可间歇给药或数药交替选用，体虚者应与扶正药配合使用。亦有体虚患者或产后得病用之而痛反剧者。
3.久痹治本顾标，益肾补气养血
久痹，寒伤阳气，热耗阴血，伤筋损骨，病及肝肾，正虚邪留，可见肝肾不足，气血虚痹证候，故当扶正祛邪，治本顾标。如外邪触发，病情活动，又须标本兼顾。
尪痹日久，反复消长，多见骨质疏松及破坏，活动功能障碍，腰脊僵硬，关节强直变形，筋痿骨弱废用，胫瘦腿软而膝部肿大，舌淡，脉细。治当培补肝肾，强壮筋骨。
肝肾同源，补肾即可养肝，故扶正蠲痹尤重益肾。益肾当以温养精气，平补阴阳，强壮肾督为基础，忌燥热及滋润。独活寄生汤、三痹汤均属扶正兼以祛邪之方。若阴虚湿热，腰酸胫瘦足弱，筋骨痿软，又可参照虎潜丸意。药如仙灵脾、地黄、白芍、鹿角片（胶）、杜仲、川续断、狗脊、桑寄生、怀牛膝、鹿衔草、骨碎补、千年健、石楠藤等。
若气血虚痹，关节疼痛时轻时重，劳倦活动后为甚，神疲乏力，腰膝酸软，肌肤麻木，肌肉萎缩，舌淡红，脉细。当益气固表，养血祛风。肌肤麻木不仁，用黄芪桂枝五物汤，气血虚、血脉滞而风湿不尽，用蠲痹汤。药如当归、白芍、熟地、黄芪、白术、甘草等。由于气血痹阻，故可同时佐以行气和血之品，如红花、川芎、姜黄、鸡血藤、天仙藤之类。此即“气血流畅，痹痛自已”之意。
4.注意病位、病证特点及辨病用药，谨慎掌握应用剧毒药物
痹证病在肢体关节而部位不一，故应注意病位所在而选药。如痛在上肢项背用羌活、防风、葛根、片姜黄、桂枝；痛在下肢腰背用独活、防己、木瓜、蚕砂、川续断、牛膝；痛及全身关节筋脉，用松节、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通。同时还应选用相应的藤类药通络引经，以增药效。如祛风通络用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚和血通络用石楠藤、鸡血藤、天仙藤等。他如针对病机病证特点，组合配药，亦有助于疗效的提高，如地黄、仙灵脾阴阳相济益肾而蠲痹；石楠藤、鹿衔草补虚而怯风湿；功劳叶、白薇治阴虚络热；鬼箭羽、凌霄花化瘀通络；苍耳子、蔓荆子祛风除湿；松节、天仙藤祛湿消肿；透骨草、威灵仙通利关节；漏芦、土茯苓清解湿毒等。
当前对尪痹的辨病专药治疗，已经取得可喜的进展，如雷公藤、昆明山海棠及其制剂、青风藤、海风藤、蝮蛇注射液等，均能取得较好的效果。但毕竟药效单一，且有一定的毒副反应，难以适应病证具体情况及个体的差异，若能在辨证的同时结合辨病配伍针对性较强的专用药物，将会增强疗效。
川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用，若症状仍难改善，可改用生川乌、生草乌，宜由小量开始递增，先各用1.5g，如无反应可渐增到各3〜5g，煎煮时间应长，约1〜1.5小时，可与甘草同煎以缓解毒性。若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，皆为毒性反应，应即停药。
番木鳖苦寒有大毒，善通经络，消肿散结止痛，治痹有专功，多为炮制后入丸散中用，单用散剂日0.3〜0.6g。
雷公藤苦有大毒，为治尪痹专药，可从小量开始，由5g、递增至15g，去皮先煎1小时减毒，以复方入辨证方中为好，持续服用过久，对肝肾功能及造血系统有损害，妇女可致闭经，故以间歇应用为宜。
（周宁 整理）
