益气为主疗胸痹

张氏通过观察大量的病例，认为胸痹为“本虚标实”之证。其“本”为心气虚，由于心气虚无力推动血液之运行，而生瘀血痰浊，活血化瘀、祛痰通络只是治标权宜之计，益气养心方为治“本”之策。

本病属气虚血瘀者较多，益气活血为最常用治法。前人唐容川谓：“血属阴……其行也，气运之而行也”。心主血，血之运行端赖气之所统，所谓“气为血之帅”，张氏爰此而主以益气，辅以活血祛瘀或化痰通络之品，每收显效。

益气以人参、黄芪为主。人参，《本草纲目》谓有补气宁神，益智养心作用，尚可通血脉。黄芪，可补诸虚不足，亦为补气之要药。参芪配伍，补气作用尤强。辅以红花、川芎、丹参等活血化瘀之品，气旺血行，其痛可止。

如疼痛频繁发作，多出现口干舌燥等阴分不足之症，可加麦冬、葛根、五味以养阴生津。

张氏1976年曾治一胸痹病人，李某，男，62岁，干部，患冠心病一年余，病情加重二月。曾用潘生丁、低分子右旋糖酐，以及中药瓜蒌薤白汤及活血化瘀之剂均无效。症见心前区憋闷，绞痛频繁发作，持续时间较长，有时达2〜3小时，面色青暗，全身疲倦无力，心烦懒言，厌食少眠，舌紫暗薄苔，脉弱而短促。心电图示：冠状动脉供血不足。辨证为心气虚衰，瘀血阻络。治以益气为主，佐以活血化瘀。药选：

服药50余剂，心电图恢复正常，诸症消失。

本病之病机为气虚血瘀。如辨证血瘀明显，标急于本时，亦可先以血府逐瘀汤活血化瘀为主以治标，待标证缓解后，再以益气以图本。但活血化瘀之剂不宜久服。因本病本虚标实，活血化瘀药久服易损伤正气，多见病人体力不支，胸闷憋气反而加重，于此张氏体验颇多。认为切不可以活血化瘀剂为治疗此类病证之万灵圣药。

胸阳不振，痰浊阻络亦为胸痹病因之一，瓜蒌薤白半夏汤为治疗此类胸痹的主要方剂。张氏体会有一部分此类胸痹，单用此方疗效不显，遂据本病本虚标实之病机，加用人参、黄芪益气之品，胸痹憋闷气短等症逐渐获得缓解，心电图亦随之改善。张氏时以参芪与温胆汤同用，加郁金、菖蒲等，疗效亦佳。1977年曾治一赵某，男，59岁。夙患冠心病，近日发作胸痛彻背，气憋胸闷，全身衰弱，气力不支，舌尖紫，苔薄腻，脉左短促，右沉细。心电示STV₁〜V₅下移，T波倒置。西医诊断为冠心病，心绞痛。中医辨证为胸阳不振，痰湿痹阻，治以益气通阳宣痹。

处方：

服药7剂，病情大见好转，再进5剂，心绞痛一直未发作，心电图ST段已恢复，T波低平，继用前方以巩固疗效。

此外尚有一部分胸痹病人，因久服活血化瘀之剂，伤气耗阴；或素体阴虚，而见气阴两虚之证。气虚无力推动营血运行，阴虚则营血不能濡润，心失所养。张氏认为此类胸痹以“不荣则痛”为病机特点，治宜益气养阴为主，药选人参、五味、沙参、玉竹、麦冬、生地、花粉等益气养阴，少佐丹皮、丹参以活血通络。如1975年所治一男患华某，65岁，干部，1975年8月15日初诊。8月7日工作中发生心前区紧束感，随后心绞痛频繁发作，伴有呼吸困难，住入某院。经心电图诊断：前间壁心肌梗塞。中西医抢救8天，病情仍不稳定，谷草转氨酶300u，心电图ST段抬高，血压12/8kPa。初诊时病人神志清，心前区憋闷，气短促，口干喜饮，五心烦热，睡眠欠佳，食欲不振，舌暗红，光净无苔，脉沉涩。辨证属气阴两亏，脉络瘀阻。

处方：

8月31日复诊：心前区舒畅，其他症状明显减轻。气阴复，络脉通。仍以前方增减，去陈皮、麦芽，加花粉15g，沙参20g。服药10剂，诸症均见大好，继以益气养心之剂善后。

张氏治疗胸痹每用补肾健脾，以助气之生源。心主火，肾主水，心肾相互制约，为正常生理现象。心肾阴阳俱虚，制约失常，则出现胸痛憋闷，肢麻酸痛，气短心悸，畏寒，五心烦热，腰酸尿频，眩晕，健忘，舌淡苔白，脉沉细或弱等一系列证候，临床观察多为冠心病并脑动脉硬化或脑梗塞者，且近年来较为多见。治疗此类冠心病，张氏常用地黄饮子加味收功。曾治一赵某，体肥胖，素有冠心病，两个月前因过劳突发心绞痛，呈压榨样钝痛，胸闷气憋，头晕腿软，行走无根，口干舌强，痰多稠粘，脉弦滑，舌淡红，苔白腻。血压26.7/16kPa，心电图示冠状动脉供血不足。辨证为心肾阴阳俱虚，宜地黄饮子加味治之。

水煎服。

服药后头晕大减，两下肢较前有力，舌见软，口干亦轻，痰减少。自诉多年来口干痰多，从未有现在如此情况。连服20余剂，心前区痛消失，心电图示供血不足有明显好转。此方又服数剂，病情缓解出院。

张氏观察到胸痹有应心脾同治者。例如饭后则心绞痛发作，或腹胀便溏，消化不良与心绞痛同时并见。此为脾虚子盗母气，治疗必须心脾兼顾方能有效。曾治一孔姓病人，每心绞痛发作必腹泻，食少纳呆，脘胀满，活血化瘀、益气活血及宣痹通阳俱无效，用桂枝、甘草、薤白以助心阳，人参、白术、茯苓、山药以益气健脾，服后痛减腹泻止。继用此方连服10余剂，痛除腹泻亦随之而愈。

（迟继铭 整理）