扶正化瘀方，柔肝疏气法

治疗冠心病，陈氏颇重柔肝之法。每于扶正化瘀之剂中，佐以柔肝，进退有法，疗效颇佳。

例1施某，男，55岁，干部。

阵发性胸闷、胸痛4个月。患者于1972年5月开始发生阵发性胸闷，7月开始发生阵发性心前区刺痛，一般在夜间发作，白天疲劳或饱食时也易发作，每次发作约数秒至4〜5分钟，放射至胸背部，含硝酸甘油片能缓解。过去有高血压病史。1972年8月作心电图检査：窦性心动过速，双倍运动试验可疑阳性。血清胆固醇286mg/dl。某医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。连续给服潘生丁等，效果不显，胸痛发作日益增剧，每天半夜均发生心前区剧痛，日间心悸气急，头昏心烦，脉搏持续在100次/分以上。

初诊：1972年9月10日。六脉俱弦细而数，舌边尖红，苔薄。素体阴亏阳亢，心气不足，气聚血滞，络道失和。胸脘痞闷，疼痛彻背，头昏心烦，手心灼热，面带浮火之象。理气疏瘀切忌过分香燥，柔肝滋阴力避腻滞窒塞。既须柔养，又当和络为要。

二诊：9月21日。脉弦不若前之绷急，数势较缓，舌边尖红绛已淡。阴亏之体，肝肾不足，心气内竭未复，气聚血滞未疏，络道尚未浚和。胸痛虽瘥，脘闷尚作，间或头昏，手心灼热已减，戴阳之象渐平。续宜柔肝滋阴，和畅络隧为治。

三诊：9月15日。脉弦已缓，数势已平，舌尖微红。肝肾两亏，阴分失于涵养，心气尚未充复。气血凝滞较为疏通，胸痛已畅，而脘闷尚作，头昏已减，戴阳之象已瘥。再当柔养和畅为治。

四诊：9月20日。秋分即届，地气上升，燥令外刑，体虚者未能适应。心气难以舒展，胸脘痞闷，未见痛象。头时昏弦，寐不实酣。脉来濡缓而细数，论脉，阳有下潜之象。舌尖红亦淡。今当以柔和舒畅为治。

七诊：10月10日。脉两手数势已平，重按冲和。舌尖红已淡，并较津润。诸恙次第摒退。再当柔肝畅气，养心疏瘀为治。

九诊：10月28日。脉来两手已渐平和，趋于坦途，气血已有协调之机。胃阴已复，心阴得育，虚火自潜，则面庞浮红之状渐退。舌尖红绛已淡。所以治冠心病非仅于温煦心阳已足胜事，而固心阴亦是一法。心痛既瘥，胸次亦旷若离空。脉证两参，是臻调理之途。再当养心阴、摄心阳、柔肝疏气和血斯可耳。

十诊：11月4日。浮阳已敛，心营已能涵养。气机和煦，血无仄滞。诸恙已能从险化夷。脉两手仅现软弱，是病去正衰之兆，亦脉证相符之候。今拟养心阴，摄心阳，进一步治之，聊为九仞之助。

十一诊：12月3日。六部脉已平稳，有力而有神。心营已渐涵养，心气已渐煦复。离照当空，阴霾自散。津充液濡，洒陈脏腑。舌质滋润，诸恙获退。冬令封藏，正可进补。

本例冠心病的治疗，始终运用柔肝养阴，补摄心阳为主，疏气和血为辅的治疗法则，取得了较好的效果。患者来诊前，曾连续注射过丹参针剂，但胸痛仍日益增剧。丹参具有活血祛瘀的作用，是治疗冠心病的一种有效药物，但施用于本例患者，又为何不能取得疗效？陈氏认为，关键就在于本例的胸痛发作，不仅由于瘀血阻滞，而更主要的是由于阴虚阳亢，气机阻遏所引起。故治疗也只有从整体观点出发，调整脏腑机能的阴阳失调，并舒展气机的郁闭，才能加强祛瘀药物的作用，达到活血祛瘀、解除胸痛的目的。本例整个治疗过程的处方用药，既非瓜蒌薤白或旋覆代赭汤等方，亦非苏合香丸或血府逐瘀汤之类，而是辨证地选用了鲜金斛、北沙参、麦冬、白芍、炙黑甘草等既能柔养肝阴，又不腻滞窒塞，及五灵脂、乳香、丝瓜络、片姜黄、甘松、玫瑰花、沉香曲等既能疏气和血，又不助火耗液等药物。这样，根据疾病矛盾的特殊性和药物的特殊性，组成方药的特殊配伍，并在疾病的不同阶段，有所侧重地使用柔、疏、和、养等治法，妥善地处理好局部与整体的关系，故能使疾病得以化险为夷。本例所用柔肝养阴、补摄心阳为主，疏气和血为辅的治疗法则，有助于探索冠心病的治疗规律。

例2严某，女，50岁，干部，1964年9月5日心绞痛急诊入院，12月19日出院，住院号：A89320。

患者4个月来，胸骨下1/3后持续性压榨痛，阵发性加剧，向两侧季肋及上胸部放射，服止痛药及硝酸甘油片不能缓解，心电图运动试验阳性。入院前一天，晨起持续性胸闷，伴冷汗，面色苍白，两手发麻而急诊入院。体检：血压25.3/14.7kPa，心率80次/分，心尖区Ⅰ〜Ⅱ级收缩期吹风样杂音，肝肋下0.5cm，心电图Vi-VsST段压低，T波倒置，胆固醇4.6mmol/L（178mg/dl），血沉67mm/h，诊断为冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛。给予解痉剂及止痛剂治疗。1964年10月12日至11月19日加用中药治疗。

初诊：1964年10月12日。脉左手散濡不敛，微细无力，右软弱而有涩象，但两手脉俱不现细数，可见营血不足，气乏鼓动，不能畅通络道，致郁滞不利，胸膺疼痛，有时疼引背膂，心脏舒缩不匀，时作惊悸，寤不安寐。拟以疏通络道，柔肝和营为治。

二诊：10月16日。因惊恐而胸膺疼痛如故。心悸不安，寤不安寐，胸次失旷，烘热上升。脉尚散濡不敛，而有涩象。再以安神通络为治。

三诊：10月20日。心悸较宁，胸膺尚痛，夜寐较安，胸满闷，烘热上升，脉尚促。再以养心通络为治。

四诊：10月24日。头脑昏眩而痛，心悸摇荡，胸膺疼痛已减，盗汗尚泄，气急较宁。脉转和缓，苔中黄腻，再以养心和营，畅气通络为治。

五诊：10月28日。头昏胀痛已减，烘热渐瘥，心慌惊恐，盗汗已减，手指麻木，胸次稍舒，胸膺疼痛缓解。脉尚带弦，黄苔渐化。再当养心和营，畅气疏络为治。

六诊：11月11日。受感之后，余邪未彻，而心气更衰。汗出上身，心慌惊恐，手指麻木，胸膺疼痛渐瘥，苔厚腻。

再以清彻余蕴，养心和展为治。

七诊：11月8日。营血较为涵养，络道渐见疏畅。胸鹰疼痛已减，头昏耳鸣，心悸汗泄，惊惶失措，烘热手麻之象仍未尽彻，脉弦细而小数。拟以柔肝养阴，畅气疏络为治。

十诊：12月5日。叠以柔肝养心，畅气疏络之治，胸膺隐痛更见减轻，头昏耳鸣，心悸汗泄，惊慌失措，烘热肢麻俱已瘥减。脉弦细而数势较缓。再以柔肝和展为治。

本例冠心病患者的主证是胸膺疼痛，痛引背膂，惊悸寐差等。诊其脉，左手散濡而不敛，微细无力；右手软弱而有涩象。脉证合参是属心气不足，营血不充，血脉不畅，络道瘀阻。治法采用和养营血、活血安神相结合的原则。用药选择温而不燥，行而不泄的凌霄花、桃仁、丹参、赤芍、乳香、郁金之类；再以远志、枣仁、白芍、磁石、贝齿、琥珀、茯苓神等，以柔肝养营，补心安神。以通为补，通补兼施。既重视了通利血脉，又强调了局部和整体的关系，因而取得了较好的效果。

例3张某，男，46岁，干部。1964年10月31日因胸闷痛、半身麻木入院，12月25日出院。住院号：8281。

患者有阵发性胸闷、胸痛史3年。每在活动时发作，进食过快或情绪紧张亦可诱发。近来发作加剧，不活动时也有发作，胸部压榨感及痛感向肩部放射，发作次数最高每天达50〜60次，持续数秒至1分钟不等。10天前，半夜醒来，突然左侧肢体麻木，不能活动约20分钟。10天来常有发作，左半身肢体活动欠灵活及麻木感。有糖尿病及高血压史。入院体检：血压25.3/13.3kPa，心界向左扩大，心率76次/分，胸透示左心室肥大，提示慢性冠状动脉供血不足，血糖在正常范围，尿糖++。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病，脑血管机能不全，糖尿病。入院后经各种药物治疗，仍未能控制心绞痛发作。

初诊：1964年11月20日。脉弦细数，肾亏肝亢，心气不足。向有糖尿宿恙及高血压，头脑昏眩，目糊耳鸣，有时肢麻，甚至不能屈伸。言语謇涩，有似类中之象，但少顷即瘥。夜半醒后即作胸闷，烦躁不寐，有时心绞痛。又加体肥多湿，舌苔中腻。拟以柔肝益心，兼以畅气清旷为要。

二诊：11月24日。脉来弦细而小数。向有糖尿病及高血压，头昏耳鸣，心悸汗泄，胸次失旷，烦躁少寐，有时心绞痛。尚有肢麻，不能屈伸，言语謇涩之象。舌苔已薄，再以柔和为要。

三诊：11月28日。脉来弦细，头昏耳鸣，目糊羞明，心悸汗泄，左半身麻木屡次发作，但不持续，胸闷烦躁，寤不安寐，有时心绞痛，舌苔较薄。再当柔肝熄风，益心安神为要。

四诊：12月5日。头昏耳鸣已减，夜寐尚安。目糊汗泄，心悸烦躁，尚作心绞痛，左半身麻木屡发。脉濡缓。治法用药，均守前诊。7帖。

五诊：12月5日。头昏耳鸣渐瘥，自汗已减，心悸较宁，烦躁烘热已少，左半身麻木渐瘥，感觉亦较敏捷。脉濡缓。再当柔肝熄风，益心安神为治。

本证因肝阳化风，挟湿浊内阻络道而来，故以平肝熄风、化湿清旷为主，益心安神为辅的治疗方法。首方经用石英、钩藤、沙白蒺藜、白芍、远志、茯苓，柔肝养心，二陈去甘草，加八月札、郁金、豆蔻、旋覆花畅气清旷，舌苔渐化，湿浊已有松动之机，故二诊因势利导，循序渐进，原方增入龙、牡以潜阳，夏枯草以清肝火，朱灯心宁心利湿。三诊脉已弦细，舌苔已薄，但风阳仍未平熄，心气尚未充沛，因更入蝎尾以搜风通络而止痛，磁石镇心安神，浮小麦养心安神。至四诊、五诊，诸症方才递渐减轻，症势已缓，再以柔肝熄风、益气安神之法续进。