胸痹案绎

叶氏治疗胸痹的方法比较多，而治疗心痛的方法显得较少，但其中《种福堂公选良方》一例用苏合香丸，已被目前临床证实，足见其治法之妙。实际上，胸痹是轻症，心痛是重症，两者密切相关，可以互参合一。叶氏对此治疗，往往以辛温通阳、活血通络、化痰理气三法用得最多，对心痛尤重视温络，如官桂、丁香、桂枝、川椒等。他还认为胸痹欲呕便结，“久延怕成噎格（膈）”。

一、实证

1.清阳失展：中阳困顿，浊阴凝滞，症见胸痛彻背，甚至呼吸不通，必捶背稍缓，午后为甚，或胸脘痹痛欲呕、便结、脉弦。治宜仿仲景用辛温微通阳气，用瓜蒌薤白白酒汤加味（薤白、瓜蒌皮、桂枝、半夏、茯苓、生姜）；如见欲呕便结，气机不降者，可加杏仁、厚朴、枳实。

2.肺气窒痹：症见胸膈痹痛、咳嗽痰粘，治宜苦辛宣肺开郁为主，用瓜蒌桃仁方（瓜蒌、桃仁、冬瓜子、桔梗、紫菀、川贝母），或杷叶半夏方（枇杷叶、半夏、杏仁、桔梗、橘红、姜汁）。如悲伤郁伤，症见前后痛欲捶摩、喜其动稍得流行，用杷叶川贝方（川贝、杷叶、松子仁、柏子仁、苏子、麻仁）。如有肺痈之兆，症见日久嗽痰，胸中痹痛，用杷叶苏子方（枇杷叶、苏子、杏仁、冬瓜仁、旋覆花、米仁）；肺痈，用千金苇茎汤（冬瓜仁、苡仁、桃仁、芦根）。

3.寒湿郁痹：症见胸痹如闷、短气咳甚、不饥不食、呕吐、便溏泄泻、脉沉，治宜和胃降逆，用小半夏汤加茯苓、姜汁，或白术益智方（白术、益智仁、茅术、厚朴、茯苓、荜拨、木香、陈皮）。如中焦脾胃阳虚，兼以寒温，症见胸痹、发时必呕吐甜水黄浊、七八日后渐安、每发于秋季，治宜辛化中焦寒湿，用半夏干姜方（半夏、干姜、杏仁、茯苓、厚朴、草蔻，姜汁泛丸）。如脾寒夹湿，症见心痛引背、口涌清涎、肢冷、气塞脘中，治宜辛香开通，温脾化湿，用良姜姜黄方（高良姜、姜黄、茅术、丁香、草果、厚朴）。

4.痰饮停滞：症见胸痹、阳气微弱、下午痛甚，治宜温化痰饮，用苓桂术甘汤，或苓、桂、姜汁、白蜜。如果痰气交阻、胸中不爽，治宜开太阳，用小青龙汤加减（五味、炙草、茯苓、杏仁、泡姜、白芍）。如气郁痰滞于中，症见胸痹不舒，治宜理气导痰，用四磨汤加减（枳壳、槟榔、檀香、乌药）。如果寒痰壅遏，症见脘膈上部痞胀格拒、仅饮米汤可下咽，气逆气壅，自觉热，脉沉如伏，治宜吐法，以木郁达之，火郁发之，用《外台》桔梗白散（巴豆霜0.3g，川贝0.9g，桔梗0.6g，为细末服，吐后服凉水即可止吐）。

5.冲气逆上：过劳伤阳，冲气上逆，症见冲气至脘则痛、散漫高突、气聚如瘕，治宜辛甘化阳，平抑冲气，用苓桂味甘汤加减（薤白、桂枝、茯苓、甘草，白酒冲服），于原方中减去五味收敛，加薤白、白酒通阳散结，豁痰下气。

6.气火升腾：症见嗔怒后，气塞填胸阻喉、不饥不食、寅卯病来、上午为剧、临晚病减，治宜舒气清热，用瓜蒌栀皮方（瓜蒌皮、黑栀皮、薄荷梗、神曲、新会皮、青蒿梗）。

7.血络痹阻：症见痛久入络，胸痹引痛，治宜活血通络，用桃仁延胡方（桃仁、元胡、川楝子、木防己、桂枝、青葱管）。如积劳损伤阳气，瘀血痹阻，症见心下痛甚、不能食谷、下咽阻膈、痛极昏厥、舌白、脉左涩伏，治宜温通血脉，用鹿角当归方（鹿角、归须、姜汁、官桂、桃仁、半夏）。如情志内郁，症见心痛如绞、形瘦液枯，不可用气燥热药，用桃仁柏子仁方（炒桃仁、柏子仁、元胡、炒丹皮、小胡麻、钩藤）。

8.秽浊蒙闭心包：症见心胸痛呕、每欲昏闭，治宜辟秽恶，用苏合香丸。

二、虚证

1.肝郁脾虚：症见闻雷被惊、心下漾漾作痛、脉细数，或胸膈不舒、饮食不快，治宜疏肝和脾，用逍遥散加减。一方去柴胡加钩藤、丹皮，一方用人参、柴胡、茯苓、归身、炙甘草、焦术、广皮、丹皮、白芍。

2.心营阳伤：症见急心痛、重按痛势稍衰，叶氏称“劫伤营络”，治宜辛甘化阳，用大建中汤加减（人参、桂枝、川椒、炙草、白蜜）。

3.营血不足：症见胸臆时痛时止、不饥、脉弦来去不调，治宜养营和胃，用当归柏子仁方（当归、枣仁、柏子仁、半夏曲、茯苓、炙草、白芍、广皮）。风火内燃，营阴受劫，症见心痛彻背、胸胁皆胀、牙宣、遗精、痛而能食、色苍、脉小数，治宜柔剂熄风缓急，用生地阿胶方（生地、阿胶、牡蛎、玄参、丹参、白芍、小麦、南枣）。

一、瓜蒌桃仁方

主治肺卫窒痹、胸膈痹痛、咳呛痰粘。

方中以瓜蒌皮、桔梗、紫菀宣通肺气为主，配以冬瓜仁、川贝化痰池，桃仁通瘀凝。全方宣肺化痰通浊，为治胸痹另开一面的方法。

加减：气阻甚，加橘红、枇杷叶调降气机。痰多，加半夏、姜汁。

二、良姜姜黄丸

主治脾寒夹湿，心痛引背，口涌清涎，肢冷，气塞脘中。

方中以高良姜、丁香辛香温运开通，茅术、草果化湿健脾，厚朴理气化湿，姜黄破血行气、通经止痛。方中的得力之药，是丁香、姜黄二味，以辛香通络为主。本方有温脾化湿开通之效。

加减：本方还可酌加半夏、茯苓、姜汁以辛开化饮。

三、瓜蒌栀皮方

粮船，气塞填胸阻喉，不饥不食，问病起嗔怒，寅卯病来，临晚病减，凡气与火必由少阳之木而升，故上午为剧。

主治：气火升腾，嗔怒后气塞填胸阻喉，不饥不食，上午病甚，临晚病减。

方中以瓜蒌皮、新会皮理气宽胸，薄荷梗、青蒿梗舒肝解郁，山栀皮清解郁热，神曲消食开结。本方有舒气解郁清热之功。本方舒郁清热，而无逍遥散之健脾养血，又无越鞠丸之燥湿调血，实是独树一帜的解郁良方。

四、桃仁延胡方

主治痛久入络，瘀阻络道，胸痹引痛。

方中以桃仁、延胡活血止痛，川楝子理气止痛，木防己祛风止痛，桂枝、青葱管温通络脉。本方由金铃子散加味而成，有活血温通之功，对胸腹疼痛皆可使用。

加减：活血化瘀，还可加入当归须。积劳伤阳，心痛昏厥，可加鹿角温阳。

五、生地阿胶方

方中以生地、玄参养阴，阿胶、白芍、丹参养血，牡蛎平肝熄风，小麦、南枣养心熄风。全方有养营阴、平肝风之功，是治疗胸痹心痛属于营虚的方剂。

又，脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自左觉热，凡木郁达之，火郁发之，患在上宜吐之。

为细末服。

吐后，服凉水即止之。（《临证指南医案·胸痹》）

本例为痰气痹阻于上的重症，叶氏先用瓜蒌薤白汤治疗，奈何病重药轻，效果不佳。于是，贸然改用《外台》桔梗白散重剂，以涌吐发越为法治疗。桔梗白散，原治寒实结胸，以桔梗、贝母、巴豆三味为末组成。叶氏借以治疗涌吐痰证，使木郁达之，火郁发之。人皆谓叶氏处方轻灵而不用重剂，本例即是用重剂的一个实例。他还在方中介绍服冷水止吐方法，胆大心细，以防万一。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）