痹痛须审寒热虚实，三通两补辨证应用

辨寒热虚实

《临证指南医案》胸痹一节，曾归纳叶天士的经验，认为“胸痹无热证”，这些见解似欠全面。胸痹不乏热证，胸阳不宣，气血瘀滞，痰浊内阻，血络痹痛，可以耗气，也可以伤阴，因而也可出现一派“内热”征象。曾诊治1例冠心病心绞痛者，喜暖畏冷，服芳香温通之宽胸丸不验，需以数根乃至10余根冰棍方能解痛。显然是热证。

心绞痛之发作有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同。偏热痛者，发作时痛区作烧灼感，脉数，舌红，面赤，凉血活血合小陷胸汤较好；偏寒痛者，痛时肢冷汗出，面色苍白，脉迟，以温通类方药如苏合香丸较宜；偏虚痛者，形气较虚，动则痛剧且频，心悸气短，脉细弱无力，舌胖苔白并有瘀斑，以生脉散、保元汤合活血药调治为好；偏实痛者，形体俱实，易激动，头晕痛，脉弦而有力，苔黄或燥，或伴有高血压，加平肝熄风潜镇药为妥。

重视心胃同治，舒肝解郁曾遇到不少患者餐后痛剧，餐后规律性地发作各类心律紊乱，用调理脾胃之橘枳姜汤、温胆汤、三仁汤、平胃散、六君子汤分别针对痞满食滞，肝胃不和，湿热中阻，脾虚胀满等发作性心绞痛及快速性室上性心律失常，常有效果，不仅可以改善症状，部分心肌缺血所致的心电图改变也可有所好转。

对痛随情绪变化而加重变频，两胁不适，憋闷不舒，脉弦者，可酌情采用越鞠丸、逍遥散、四逆散等方治疗。

三通两补，辨证应用心绞痛发作频繁，程度较重时，常为血络痹阻，胸阳不宣或寒凝络脉之候，应先补或通补兼施，即先标后本或标本并治。

通法收效较快，常用的有“芳香温通”、“宣痹通阳”和“活血化瘀”三种方法。

寒凝脉络者，根据《内经》“心得炅（指温通）则痛止”，及“寒则凝，温则行”的理论，可用芳香温通法治疗，常用成方如苏合香丸、冠心苏合丸、心痛丸、宽胸丸、回生丹、麝香片等。宽胸气雾剂、复方细辛冰片气雾剂及麝香气雾剂止痛也有速效，对亚硝酸盐类药物不耐受者尤宜。其作用原理可能是选择性地兴奋口腔鼻腔粘膜神经末梢以及呼吸道神经末梢，尤其通过冷觉感受器而定痛。一些急性心肌梗塞剧烈心绞痛者，嚼服心痛丸或宽胸丸2粒后常可安然入睡。

胸阳不振，心阳不宣者，可以瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片以及进食葱蒜韭薤定痛。临床体会薤蒜确有“走上焦，通心阳，泄浊阴，开胸痹，散结气”的作用，平素胃寒者更合适。

气滞血瘀，脉络痹阻者，根据《内经》“疏其血气，令其调达”的原则，以活血化瘀的方药通痹行滞，常可止痛。血府逐瘀汤、失笑散（生蒲黄、五灵脂）、乳没片（乳香、没药）、元胡沉香末、沉香郁金粉、三七粉都可试用。川芎碱、丹参友冠心Ⅰ号等的注射液对急性心肌梗塞心绞痛也常有显效。

在运用上述三类“通法”时，要注意温通药不宜过用久用，以免耗伤心气和心阴，必要时可佐以保元汤加桂圆肉、柏子仁、枣仁、远志等药。通阳宣痹药应用时也要结合辨证论治。活血化瘀药的久服也以通补结合，先通后补，或“通-补（或通补）-通”交替应用为好，一般以加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等较妥。人参三七琥珀末之配伍，也是应用活血药而不伤正的很好配伍范例。冠心Ⅰ号中丹参、川芎、赤芍、红花、降香之配伍，也有活血而不破血、行气而不破气等优点。

至于“两补”，主要是指补肾和补气血，有的人持“痛无补法”的论点，似不全面，张仲景及李东垣治痛就用参芪。根据“虚则补之”的原则，可酌情应用。中医传统理论认为“阳统乎阴，心本于肾”，“心痹者，脉不通”，而肾又为“脉之根”，所以补益法常从补肾入手。补阳选加仙灵脾、仙茅丸、补骨脂丸，补阴选加首乌延寿丹、左归丸。补气血常用八珍汤加泽兰、益母草以及当归补血汤等。在治疗过程中时时结合“补肾”，常有助于巩固疗效。

老年人心肾气虚或阳虚的证候常较突出，不能温润五脏，温煦心阳，故心绞痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷和气短自汗却可能较显著，以保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉香各0.5g，常有较好效果。老年人舌质紫暗较多，有时可见瘀斑，有心绞痛者其出现率尤高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡），以补肾、理气、活血定痛。

老年心绞痛的发作，常和情志抑郁不畅，或负重耗伤心气有关，心绞痛症状有时并不典型，但发作却较频繁，尤其是由于老年人心理每多郁闷伤感，可损及心肾，并使脉络郁滞不行而作痛。疏肝解郁汤有一定功效，本方由柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰组成，具有疏肝解郁、活血行瘀作用，对这类与情志有关而作痛者有防治作用。

此外，血瘀征象重者，血府逐瘀汤和通窍活血汤也很适用，对心绞痛伴烦躁易怒、失眠多梦者有效，可起到心肝并治的作用。适当较长期选用，有助于预防急性心肌梗塞的发生，并可预防其他血栓栓塞性疾病的发生，能恰当坚持者，急性心肌梗塞的患病率似较低。