针对湿热重清利，补肾化气酌缓急

泌尿道感染包括尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎和输尿管炎。本病多由细菌感染所致，以尿频、尿急、尿痛等症为主要临床表现，属中医的“淋证”范畴。温州名老中医许国华先生对此病积有丰富的治疗经验。我师认为，湿热是本病的主要病因，肾与膀胱是本病的主要病位，湿热注于肾与膀胱，以致下焦气化失常，水道不利。因而在治疗上立足下焦，着眼湿热，突出清利，既祛邪而又据各阶段病机，权衡缓急，收效满意。

急性期清利务辨证型差异

急性期的泌尿道感染，责之湿热蕴盛，此时肾阴尚未耗损。临床表现为小便频急，灼热刺痛，一般多有不同程度的发热，苔多黄或黄腻，脉多滑数。湿热之邪或自外受，或自内生，下注于肾与膀胱，燔灼水道，阻滞气化，故见尿频急痛；湿热蕴结，脉络受损，则有血尿或小便镜检见红细胞，湿热郁滞化毒则小便镜检见脓细胞；湿热互蒸，充斥全身，邪正相搏，则见不同程度的恶寒发热。肾盂肾炎多伴有腰痛重滞。中医所述除劳淋外，文献上很少提到腰痛，许师认为这可能是肾盂肾炎在当时不很多见。湿热侵肾，外府受累亦可见腰痛重滞，叩痛更著，所以一再强调本病腰痛重滞应从湿热论治。此期治疗虽以祛邪为首务，然此期证型多变，务必辨其差异，区别用药。

以膀胱刺激症为主要表现者，许师常辨其湿热之偏重。以湿为主者，苔多厚腻，尿黄，脉濡滑，常用八正散加味为治。一般认为本方之大黄是直攻后窍，故大便不实者每多去之。许师认为少量大黄能清热通淋，引药下行而利其湿，除伴腹泻外，每方必用。又丹溪用八正散多加木香，意在气行水行，许师易以乌药，认为更能气化膀胱。尿检红细胞较多者加大蓟、小蓟、茅根，脓细胞多者加土茯苓、鱼腥草、败酱草。腰痛者重用萆薢，《本草正义》谓：“萆薢性能流通脉络而利筋骨，入药用根，则沉坠下降，故主治下焦。虽微苦能泻，而质轻气清，气味轻皆淡，则清热理湿，多入气分，少入血分。”《本经》曰“腰背痛，乃肾有湿热，浊气不去，而腰膂为之疼痛。”许师用此药治淋证腰痛，疗效较佳。若湿热化火，小便灼热刺痛比较突出，并症见头痛，性情烦躁，口苦，尿黄赤，舌红苔黄等，用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热，寒热显著者加重柴胡、黄芩。

尿路感染有不以膀胱刺激症为主，而以发热恶寒为主要表现者。许师对此，分辨热度之高低，如湿热互蒸表现为低热不退，头重胸闷，纳差恶心，四肢沉重，苔腻等，常用三仁汤，寒热交作加青蒿、黄芩，但热不寒加炒栀子、豆豉。如高热烦渴，面红唇赤者，用河间桂苓甘露饮（茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、滑石、白术、石膏、寒水石、甘草），腰痛甚者，以桂枝易羌活通络除湿，疗效相当满意。

1968年春初诊：小便频急、热痛，发热，心烦，腰痛，叩击更甚，苔黄舌红，脉数。尿检脓细胞（+++），白细胞（++），红细胞（＋），曾用西药未效。此乃湿热下注，热重于湿，治宜清热通綉，与龙胆泻肝汤加减：

二诊：尿时疼痛稍烕：然体温升高（39.5℃），面红唇赤，口渴心烦，脉洪大有力。湿热弥漫，拟桂苓甘露饮加味：

三诊：药后热解渴除，诸症转轻，尿微频急热痛，腰痛，余邪未清，以加味二妙丸出入化裁数剂而愈。

亚急性期清利要在顾护肾阴

急性期过后，无明显发热恶寒，或低热持续不退。临床表现为腰酸疼，小便短少，尿检仍不正常。此时，湿热尚盛，肾阴已损。许师认为，此期病机，主要是湿热耗损肾阴9治疗用药，在清利湿热的同时，略加补肾滋阴。如果清利而忘顾肾，每每湿热不去而肾阴受戕。根据此证特点，选用朱丹溪加味二妙丸为主方，随期加减。此方出《丹溪心法》，由黄柏，苍术、牛膝、萆薢、当归、防己、龟板组成。原方主治“两脚湿痹，或如火燎，从足跗热起，渐至腰胯，或麻痹酸软，皆是湿热为病。”许师以萆薢、土茯苓、贯众、防己、薏仁、苍术、怀牛膝、黄柏、川断为方，更具深意。

1970年6月初诊：肾盂肾炎史多年，时发时止，昨晚起尿频尿急，解时热痛，腰重坠，大便迫急，苔黄，脉细数，无发热恶寒。尿检蛋白（＋），白细胞（+++），脓细胞（++），证系湿热下注，肾阴受损，拟丹溪法：

服药3剂症状消失，尿检转阴。

慢性期清利补肾不忘气化

慢性期以腰区疼痛为主症，或伴神疲乏力，头昏耳鸣，尿道刺激症状未痊愈或仅有急滞感，或无明显症状。尿常规检查正常或不正常。此期的病机主要是肾阴不足，气化无权，但湿热余邪尚未全清。许师认为这时治疗以补肾为主，清利为辅。补肾阴时，万不可忘却“气化”二字，盖肾者主水，肾阴不足必伴有气化失司。因此，许师在补肾阴的同时佐以助益气化，用知柏地黄汤合滋肾通关丸加减为治（知母、黄柏、肉桂、生地、淮山药、萸肉、土茯苓、泽泻、旱莲、川断）。认为知柏地黄加肉桂，不但增加气化通淋作用，同时也防止阴药碍胃，比单用知柏地黄汤效果好得多。

1973年8月初诊：慢性肾盂肾炎，腰痛，少腹胀，尿频、尿短、头晕耳鸣。尿检脓细胞少许，红细胞（＋），脉细数，舌红苔薄，证属肾阴亏损，湿热未清，法宜滋肾通关：

服上药5帖，诸症告愈。

值得指出，个别患者长期尿中红细胞不消失，要考虑到尿路结石，这些病例无肾区绞痛等典型尿路结石症状，往往被忽略。许师曾遇两例西医诊为慢性肾盂肾炎的患者，尿中红细胞长期不消失，查看小便化验单都有盐类结晶，怀疑尿路结石，分别以知柏地黄汤加肉桂、海金沙、石韦和自拟二金二石汤（金钱草、海金砂、石韦、滑石、牛膝、琥珀、乌药、旱莲草、虎杖）治愈。因此，临床上应加注意。

（蔡定芳 整理）