淋浊案绎

叶氏对淋浊，主张“淋属肝胆，浊属心肾”。治疗以淋多属实，实证宜通；以浊多属虚，虚证宜补。他在《叶案存真》中说：“治淋治疝，不越子和辛香流气，即从丹溪分消泄热，今形脉已衰，当从虚论。”对实证，他参照朱肱、李时珍，采用滑利通淋、辛咸泄急法，如虎杖汤、导赤散、萆薢分清饮等。虚证，则参照孙思邈，采用通补任督、升固精气法，如青囊斑龙丸等。

叶案中对淋证之辨治，似未注重气、血、石、膏、劳诸淋之明辨。

一、实证

1.湿热下注：症见溺痛淋浊，腹中气坠，脉数等，治宜苦辛寒，以分利湿热，用萆薢竹叶方（萆薢、淡竹叶、瞿麦、赤苓、木通、萹蓄），或用萆薢猪苓方（萆薢、猪苓、泽泻、通草、海金砂、晚蚕砂、丹皮、黄柏），或用苦辛寒分消方（黄柏、茯苓、萆薢、海金沙、川楝子、青皮、防己、蚕砂）。也可用张子和桂苓甘露饮（滑石、石膏、寒水石、甘草、白术、茯苓、泽泻、人参、干葛、藿香、木香、肉桂），或五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）。如少阴素亏，湿热下注，溺为浑浊，治宜咸苦坚阴泄湿法，用牡蛎萆薢方（牡蛎、赤苓、黑豆皮、苦参、远志、萆薢）。

2.心肝火盛：症见淋浊、小便不利、溺浊不畅，或小便短赤带血、茎中痛，脉沉实者。心和小肠属火府，非苦味药则不通，用导赤散加减，或加赤苓、瞿麦以清利，或加琥珀、赤苓以通淋，或加知母、黄柏以清龙雷之火。《叶案存真》有一案用清热宣府方（竹叶、寒水石、车前子、牛膝根、橘红、黑山栀、郁金、滑石）。也可用萆薢分清饮（萆薢、石菖蒲、乌药、益智仁、甘草梢、食盐、茯苓）加山栀、丹皮、茯苓、猪苓，或用人参黄柏方（人参、黄柏、川连、生地、茯苓、茯神、丹参、桔梗、菖蒲），甚则用龙胆导赤散（黑栀、连翘、滑石、木通、竹叶、赤苓、龙胆草、生草梢），或龙胆泻肝汤（龙胆草、生地、当归、柴胡、泽泻、车前子、木通），或当归龙荟丸加减（芦荟、山栀、郁李仁、红花、当归、酒大黄、龙胆草、丹皮）。

3.气闭郁滞：如果上焦肺痹气闭，症见食入痞闷，小便淋痛者，治宜宣肺通闭，用紫菀枇杷叶方（紫菀、枇杷叶、杏仁、降香、瓜蒌、郁金、黑山栀）。如果下焦阳气郁滞不通，症见淋浊、溺短、涩痛，治宜通导阳气，用萆薢乌药方（萆薢、乌药、益智、赤苓、远志、琥珀末）。

4.精瘀阻窍：有败精浊瘀凝阻窍道，症见淋浊，遗后痛浊转甚，有血块窒塞，尿管大痛，不能溺出，少腹坚满，大便秘涩等，治宜滑利通阳，辛咸泄急，宣窍通瘀，用虎杖散（鲜杜牛膝根绞汁，调入麝香，隔汤炖服），或牛膝膏（生桃仁、杜牛膝、人中白、生黄柏、麝香）。叶氏说：“虎杖散，宣窍通腐甚妙，若去麝香，必不灵效，较诸汤药，更上一筹。”虎杖根，即杜牛膝根。《临证指南医案·附录》说：“古方本用虎杖草汁，今人不识此草，故以土牛膝根汁代之。”服虎杖散后痛减血少，可改用琥珀牵牛方（人中白、琥珀、沉香、白牵牛、川柏、韭菜汁丸）。其次，叶氏还有用两头尖川楝方（两头尖、川楝子、韭白、小茴、桂枝、归尾、杜牛膝根汁），或用大黄牵牛方（酒大黄、龙胆草、炒黄柏、牵牛子、川楝子、黑山栀、小茴、沉香汁）。如形脉已衰，则用当归茴香方（当归、茴香、山甲、枸杞、沙苑）。

二、虚证

1.阴虚湿热：阴虚于下，湿热在腑，症见淋浊茎痛、牙宣龈血、遗精目暗、脉左坚入尺或脉数，其治虽宜清热，亦必顾其阴体为要。用滋肾丸（黄柏、知母、肉桂），或大补阴丸（黄柏、知母、熟地、龟板、猪脊髓）；或六味地黄丸去萸肉，加车前、牛膝、黄柏、萆薢；或用都气丸加威喜丸（茯苓、猪苓、黄蜡）同服。如老年淋浊，下元必虚，常饮火酒，酒毒入肝，症见阳坠人阴，精腐即化紫黑之色、宿者出窍，新复瘀结，溺出不痛，非久积宿腐，治宜补肾清肝，用生地童便方（生地、阿胶、料豆衣、赤芍、丹皮、童便）。

2.肾阴虚损：症见血淋窒痛，或淋浊痛缓，脊骨生热，治宜通润，不伤阴阳，用生地益母草方（生地、益母草、女贞、阿胶、琥珀、料豆衣），或养阴通腑方（阿胶、生地、猪苓、泽泻、山栀、丹皮）。这两方通润兼施，也可用于阴虚湿热，或清利湿热之后的调理方。如心阳下注，肾阴暗伤，症见尿血、血淋，治用茯神柏子仁方（茯神、柏子仁、黑芝麻、料豆衣、天冬、川石斛）。如妇女溲溺如淋、经水如崩，肝肾阴虚，治用生地鸡子黄方（生地、黑豆衣、鸡子黄、阿胶、人中黄、川石斛）。如阴虚明显，可用龟板覆盆子方（龟板、覆盆子、五味、归身、鹿角胶、秋石、芡实、金樱膏丸）。如兼有湿热，可用熟地苦参方（熟地、女贞、湖莲、牡蛎、茯神、金撄子、芡实、苦参）。

3.肾气不摄：症见腰酸，溺有遗沥，或血淋管痛，每溺或大便坠下更甚，脉左细劲，治宜收纳肝肾，用金匮肾气汤（地黄、萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、附子、桂枝），或用熟地杞子方（熟地、杞子、柏子仁、归身、胡桃、补骨脂、杜仲、茯苓、青盐），或用苁蓉柏子仁方（苁蓉、柏子仁、枸杞、大茴、牛膝、茯苓）。

4.阴阳两损：症见淋浊已久，腰痛畏冷等，用扶阳化浊方（熟地、枸杞、鹿角胶、巴戟、杜仲、柏子仁、湖莲、芡实）。如症见淋浊，溺后茎中空痛，腰冷，膝骨酸软，非地黄腻滞和知柏泻阳可投，用菟丝子覆盆方（菟丝、覆盆、芡实、沙苑、家韭子、补骨脂、茴香、金樱子、线鱼胶丸）。

5.奇经虚损：症见淋浊，曾用宣利清解无功，数月久延，小便欲出有酸楚如淋之状，或浊腻膏淋日下，溺后有血或成块，晨倾溺器必有胶浊粘腻之物，四肢寒凛，纳食如昔，脉缓涩或微小涩，其病已伤在任督，治宜理阳通补，升固八脉之气。叶氏说：“八脉隧道纡远，泛然补剂，药力罔效…须用血肉填补固涩，庶可希其获效。”用青囊斑龙丸（鹿角胶、鹿角霜、柏子仁、菟丝子、熟地、茯苓、补骨脂），或用其变方（鹿茸、当归、杞子、柏子仁、沙苑、小茴，或以苁蓉易小茴），或用鹿茸人参方（鹿茸、人参、菟丝、补骨脂、韭子、茴香、覆盆子、茯苓、胡桃肉、柏子霜），或用麋茸河车方（麋茸、河车、人参、于术、茯苓、湖莲、砂仁、雀卵、茜草、乌贼骨、雀卵河车膏为丸），并可在上方中酌加琥珀、萆薢、内金等。

6.心脾气虚：气虚不能统摄，症见精浊不已，神倦脉细，治宜调益心脾，用人参桑螵蛸方（桑螵蛸、湖莲、龙骨、远志、柏子仁、茯神、龟板、人参）。

一、萆薢猪苓方

主治：湿热下注，溺痛淋浊，脉数。

方中以萆薢、蚕砂利湿去浊，海金砂、猪苓、泽泻、通草利水通淋，丹皮、黄柏两清气血之热。全方有清热利湿之功，对膀胱湿热尤宜。

为加强清热通淋作用，加竹叶、木通、茵陈、瞿麦、萹蓄等。为加强疏肝理气，可加川楝子、青皮。

二、清热宣腑方

淋症愈后半年，交五六月复发，虽系肝胆郁热，亦必是暑邪内蕴，六腑皆为之不利，胸腹如闷，溺色赤混如血，宜先清热、宜府阳，然后再调本病。

主治：肝胆郁热，湿热内蕴，胸腹如闷，溺色赤混如血。

方中以竹叶、寒水石、牛膝根、黑山栀、滑石清热，车前子、竹叶、滑石利水通淋，川郁金、牛膝根活血祛瘀，橘红理气宽中。全方有清热活血、宣通府阳之功。比导赤散力量更大，对淋证郁热夹瘀者尤宜。

利水通淋，加赤苓、瞿麦、琥珀。如无寒水石，可用石膏代。

三、紫菀枇杷叶方

主治：上焦肺气不宣，食入痞闷，小便淋痛，咳嗽。

方中以杏仁、紫菀宣肺通润，瓜蒌皮、枇杷叶、郁金清肺下气，降香降气化浊，黑山栀清热。全方有宣肺下气清热之功，可用于咳嗽、气喘、胸痹，也可用于淋浊、癃闭、便秘等。

加减：本方可酌加苡仁清肺利水排脓。

四、萆薢乌药方

主治：下焦气滞，淋浊，溺短涩痛。

方中以乌药疏理下焦气滞，萆薢、赤苓、琥珀清利通淋，远志祛痰安神，益智仁补肾固精缩尿。全方以理气通淋为主，微加益智仁固精缩尿，使通中有涩。近贤俞岳真氏说：“凡腑阳不行，小便淋浊点滴，涩痛难忍者，此方立效。”

五、大黄牵牛方

主治：湿热内蒸，败精浊瘀阻窍，每尿管窒痛，溺后浑浊，或有血块窒塞，尿管大痛，不能溺出。

方中以龙胆草、黄柏、山栀清利湿热，大黄、牵牛子攻积通滞，川楝子、小茴、沉香理气降浊通络。全方有清热通滞之效。如有血瘀，当另加活血药物。叶氏说：“每溺而痛，徒进清湿热、利小便无用者，以溺与精同门异路耳……（以）开通血中败浊也。”加减：活血祛瘀，加两头尖、归尾、桃仁、杜牛膝根。通阳降浊，可加桂枝、薤白。

六、生地益母草方

引证：某，阴精上蒸者寿，阳火下降者危。血淋久而成形窒痛，烦心，心火直升。老人阴精已惫，五液化成败浊，阻窍不通，欲溺必痛，得泄痛减，即痛则不通，痛随利缓之谓，故知柏六味，及归脾、逍遥之属，愈治愈剧，其守补升补，滋滞涩药，决不中病。用琥珀痛减，乃通血利窍之意，然非久进之方，以不伤阴阳之通润立方。

主治：阴精已惫，化成败浊，阻窍不通，欲溺必痛，得泄痛减，淋痛烦心。

方中以生地、女贞、阿胶、穞豆衣补益肾阴，益母草、琥珀祛瘀通淋、全方有滋肾阴、通瘀滞之效。本方通淋而不伤阴，补阴而不济黧，为久服之通润方。

七、苁蓉柏子仁方

主治：肾阴已损，肾陨亦伤，血淋管痛，每溺坠下更甚，甚则脊骨生热，或腰痛畏冷。

方中以苁蓉、枸杞、柏子仁、大茴、牛膝温润肾中阴阳，茯苓健脾利水。本方实由青囊斑龙丸（鹿角胶、鹿角霜、柏子仁、菟丝子、熟地、茯苓、补骨脂）变化而来，有温润肾脏，升固八脉之功。若奇脉虚损较甚，当再加入血肉之物。

加减：肾阳虚，加鹿茸、菟丝、胡桃、韭子。肾阳虚，加龟板、当归、鲍鱼、补骨脂。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）