鹤膝效方“四神煎”

鹤膝风是一种比较常见的膝关节非化脓性疾患，以其患膝肿大，腑腿枯细的特殊病态，有类鹤鸟之膝而得名。一般起病缓慢，但有时亦能急剧发作，早期仅感关节酸痛及动作不便，继则膝关节肿胀疼痛，股胫肌肉逐渐萎缩挛急。程钟龄看到在疾病过程中，并无化脓征象，故在《医学心悟》里说：“患痹日久，腿足枯细，膝头肿大，名鹤膝风”，认为本病是一种结于膝关节的痹病。我们用“四神煎”治疗本病，疗效比较满意。

四神煎见于清代鲍相璈《验方新编》腿部门，其云：“两膝疼痛名鹤膝风，风胜则作痛，寒胜则如锥刺痛，湿胜则肿屈不利，痛在筋则伸不能屈，在骨则移动多艰。膝日肿日粗，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣，宜早治之。”立方为四神煎。

用水10碗煎2碗，再入金银花30g，煎1碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被忌风，一服病去大半，再痛除根，不论久近皆效。

上文说明这种膝痛，是由于风寒湿引起的鹤膝风，其病在筋骨关节，也指出了腿细的特殊证候及其非化脓性，更提示了关节可因而丧失功能，形成所谓“败症”。四神煎，主要是黄芪、石斛、远志、牛膝四味药，另煎的金银花，处于较次的地位。清代诸医家，对本病作了长期的观察分析之后，发现患者大多出现倦怠、纳食衰少、脉来无力等偏于气虚的症象，而很少见到心烦少眠、躁热多怒、脉细等血虚之候，认为本病之关键，在于三阴经气虚，气虚则肌腠不能固密，外邪得以深袭入里，受邪之后，又因气虚不能鼓舞血运，遂致病邪滞留，两膝肿痛，屈伸不利。

本方用大量之黄芪为君，在于益气补虚，以行血利痹。《本草述钩元》言其“通和阳气，利阴气”，治“中风、着痹、挛痿、鹤膝风”等症，并谓“通营卫之功，胜于桂枝，桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫之气，能通营卫之流，不能浚营卫之源”。认为黄芪既有补益营卫之功，又可疏利营卫，较桂枝为胜，本病因虚而袭，补虚通痹之黄芪，正能展其所长。

石斛甘平，近世皆用于滋阴生津，尤以滋养胃液为主，但考之《本经》则言“主伤中、饮痹、下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴益精”，甄权谓“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久疼，补肾益力”，石斛显然具有补虚除痹之功。黄宫绣《本草求真》亦认为“以其本生于石，体坚质硬，故能补虚弱，强筋助骨也”。宋《太平圣惠方》十九、二十九、三十诸卷，备载很多石斛散，虽其内容互有参差，但都以石斛为君，或治“风湿痹，脚弱拘挛，疼痛不能行”，或治“虚劳手足烦疼，羸瘦无力”，或治“虚劳痿痹不遂”。清·沈金鳌《妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。可见本方臣以石斛，亦取其“补虚弱，强筋骨”，起着协助黄芪的作用。

方中牛膝，《本经》首载其“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。至今临床，咸信其能活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病。杨时泰说：“足三阳从头至足，乃三阴生化之源，凡寒湿痿痹等证，由于足三阳之气不降，而此味秉木火之化，成于金水以顺下，正合三阳下行之义”，说明牛膝之所以能疗寒湿痹痿，全在于能导三阳经气下降，亦所以能浚三阴化源，使三阴气血充盈，则痹塞自易解除。他又认为牛膝导行三阳经气下降的作用，犹需充沛之卫气营气为其后援，方能克奏其功，否则徒恃牛膝之孤军奋战，亦难期显效。今本方以牛膝与黄芪为伍，可谓相辅相成，其效相得益彰。

远志一味，医者常用于安神益智，利窍祛痰方面，然稽诸古籍，每多施于疡科领域，所以本方择用远志为使。

例1姚荷南，男，28岁，苏州玩具厂工人，1964年4月3日初诊。门诊号：45565。患者于9年前，两下肢曾罹风湿痛，卧床不能动弹，经针灸治疗月余而痊，嗣后或轻或重，不时作痛；去年10月间，又因跌仆扭伤左膝，引起肿痛，当时曾就某医院诊治，未见好转，且呈进行性增剧，不能步履。旋于11月16日，来我院伤科、针灸科治疗，服过和营化湿汤药数十剂，肿痛减退而不尽，且患肢日益痿挛无力，行必履杖。近来右膝亦觉酸痛作胀，故来外科门诊。

病人形体羸瘦，面色萎黄，左膝畸形肿痛，屈伸不利，膝腿肌肉萎缩，软弱无力，右膝变化不明显，体温36.6℃，脉象细软数，舌苔白少津，纳食衰少，二便无异，断系三阴亏损，寒邪乘虚深袭络道，稽留筋脉骨节，为“旱鹤膝风”之症，治拟四神煎补虚通痹。处方：

5剂。

4月9日复诊：症势平稳，仍以原方加肉桂4g，续服5剂。

4月28日四诊：又服原方7剂，膝部酸痛已基本消失，行走时胀感较前大减，举步亦爽利，能自己跨上公共汽车，自诉食欲旺盛，疲劳感减轻，不时去街上散步，舌白脉软。嘱守原方续服10剂。

例2祁文彬，男，57岁，苏州市四中教职员，1963年9月19日初诊，门诊号36192。

患者主诉两膝着力酸痛，步履困难，发病有1个月左右，肩关节不时发酸，20多年前，曾同样患过1次。检查两膝微肿，右大腿肌肉显著萎缩，右大栂指根部呈轻度肿胀，身无热，脉软苔腻，胃纳差。证属风湿袭络，治以宣络为主，予上中下痛风通用方7剂。

9月29日复诊：症无改善，舌脉如前，拟先从鹤膝风治，投以四神煎消息之，外用肉桂膏。

7剂。

10月21日五诊：叠投四神煎20剂，两膝酸痛已退，惟行走时尚有攀紧感，再从原方合芍药甘草汤为法（7剂）。

11月7日六诊：两膝酸楚基本消失，行路时腿弯部偶而仍觉攀紧，嘱照方续服7剂。

例3沈佩兰，女，22岁，苏州化工厂工人，1964年2月5日初诊，门诊号47097。

主诉两膝肿胀疼痛，步履不便，已10余天，过去曾患过关节风湿痛；检査膝关节上方外侧肿势明显，按之已呈波动，皮色无异，舌苔白，脉缓。拟四神煎加味。处方：

3剂。

2月8日复诊：两膝酸痛大减，行步亦较活络，肿胀得退，但仍有波动摸及，给原方15剂。

2月29日三诊：疼痛已退，略有酸楚，行走已不觉得妨碍，两膝肿势退而未尽，积液已吸收，原方去防己，续服5剂而愈。