寒温并用为要则，桂芍知母每化裁

目前，临床上常以风、寒、湿邪之偏胜，而分为行痹、痛痹、着痹，并对关节红肿疼痛者，称为热痹。从实际情况分析，痹证的病机，并非如此泾渭分明。其临床表现，也是错综复杂的。痹证虽然离不开风湿之邪，但寒热夹杂之证尤为多见。例如，常见痹证患者关节疼痛，喜温厌寒，而又兼咽喉焮红疼痛；或关节局部红肿，而肢体又感酸冷疼痛等等。我认为痹证之属于纯热或纯寒者，均较少见。立法处方，也必须立足于寒温并用，方能切合病情。

《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”。所谓“诸”，是指各种“肢节疼痛”。这个“诸”字，确实含义至深。桂枝芍药知母的组成共有九味药。用桂枝、麻黄、附子、生姜、防风之辛温，有较强的温通经络、驱散风寒作用；知母之苦寒以清络热，具有镇痛作用，配白术、白芍、甘草化湿缓急止痛。是治疗痹证的绝妙良方。其妙就妙在“寒温并用”，如果配伍运用得当，颇有效验。

例1齐某某，女，51岁。门诊号93009。

5年前曾因关节疼痛，经住院治疗而愈。上月下旬赴穗探亲，旅途中感冒发热，咽喉疼痛，近3天来低烧（37.5℃左右）未退，咽痛未除，而见肢体关节疼痛，尤以两膝关节灼热肿胀酸痛为甚，扪之灼手，但背部及四肢末端怕冷。舌尖红，苔白腻，脉弦细带数（96次/分）。血沉：112mm/小时，抗“O”：1250单位。风寒湿热之邪入侵经络关节，气血运行不畅。治宜温经祛风以通络，清热化湿以止痛。处方：

二诊：服上方7剂后，低热渐平，前日起膝关节疼痛减轻，肿胀亦见好转，形寒肢冷减而未除，咽痛消失，胃中略有不舒，舌苔薄白，脉弦细（86次/分）。前方尚称合度，再守原意。原方加黄芪15g，煅瓦楞30g，陈皮9g，去乌梢蛇，柳枝用量减为18g，14剂。

三诊：膝关节疼痛肿胀续减。近3天来，有时已不觉疼痛，低热退清，肢冷转暖，胃中已舒。苔薄腻，脉细（82次/分）。昨日复查：血沉：48mm/小时，抗“O”：625单位，原方14剂。以后续服原方加减。至1987年1月2日，前后治疗4个月，膝关节肿胀疼痛等症悉除，血沉：15mm/小时，抗“O”：500单位。

例2唐某，女，27岁。

7年前，曾患心肌炎。现心慌，胸闷，胆怯，两膝关节疼痛较剧，步履乏力，咽痛，耳鸣，易出汗。前天发热，体温38℃，脉细数（92次/分）结代（早搏6〜8次/分），舌苔薄腻。以往心电图提示：心肌损害。昨日本市某市级医院心电图报告：（1）非陈旧性交界性传导；（2）干扰性房室分离，伴心室夺获（偶呈超常期传导）。证属气血两虚，风湿入络。治拟益气养心，化瘀通络。处方：

二诊：前天起膝关节疼痛渐减，现已消失，常感头痛，脉数转缓（81次/分），结代，苔薄腻，舌质淡。红细胞沉降率26mm/小时，原方7剂。

三诊：下肢关节疼痛消失未发，脉细（80次/分），无结代，红细胞沉降率6mm/小时。处方：

用桂枝芍药知母汤加减，治疗各种痹证，只要妥善配伍，可以取得较好效果。如寒重于热，则加重桂枝、川乌剂量至9〜12g，但川乌必须先煎30分钟，以降低乌头碱毒性，并与甘草相配，可以起到缓解毒性作用；如热重于寒，则桂枝、川乌剂量可减至6g左右，加重知母剂量至15g，配合生地30g，必要时加板蓝根30g。这样配伍，即使在咽喉疼痛的情况下，使用桂枝、川乌，亦不必顾虑。

痹证患者，多易出汗。原方中麻黄、生姜、防风辛散走表，除寒湿偏重者外，常舍去不用，或用其中一二味，或与黄芪同用，盖恐其开发腠理太过，引起出汗过多，则愈虚其表矣。

原方附子应代之以制川乌，两药虽属同类，均具辛温之性，但附子以温阳散寒见长，制川乌则祛风温经止痛作用确实胜于附子。故治痹证以改用制川乌为佳。

本方知母除有清络热作用外，还是一味很好的镇静止痛药，故酸枣仁汤中用之则安神，百合知母汤中用之则定志，桂枝芍药知母汤中用之则清络止痛。

用本方时，常与生地同用。不仅利用生地滋润之性，与知母相配，以制桂枝、川乌之温燥，而生地又具有较强的抗风湿作用，痹证用之可起止痛退肿之效。

茶树根乃茶叶树的根部（不是油茶树的根），性味苦平。对纠正心律不齐有较好效果，凡风湿性心脏病、冠心病、心肌炎等所导致的心律不齐，均可用之。唐案脉结代，用本品治之，早搏由减少以至消失。此外，本品还有降血脂作用。

柳枝性味苦寒，含水杨酸，有较强的抗风湿作用。用以治疗活动性风湿病有良效。但对胃有刺激性。齐案服后胃中不舒，故在二诊时减少其用量，并适当加入和胃之品，以制其酸性。