养正消瘀，燮理肝脾肾；补下启中，达变治奇经

“瘀结化水”乃是肝硬化腹水的主要病理表现，但并不是本病的实质。前人论臌胀，有气臌、血臌、水臌、蛊臌之分，只能说明为患各有侧重，而不可截然划分，即以血臌而言，血病则水焉得不病“癥块、癖积”，近似早期肝硬化的临床表现；肝郁血瘀日久，势必导致肝脏疏泄不利，影响膀胱气化功能，而木邪侮土，亦能损伤脾运，以致水湿潴留；至于乙癸同源，肝体受损，必然下累及肾，致使肝肾俱伤。所以臌胀既成，血之与水，二者难分。

肝硬化一旦出现腹水，则提示病入晚期，其主要原因，乃脏气大虚之后果。其病位虽在肝，而治疗应重脾肾。气血水之为病，既各有侧重，又相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。因气病而水病者，治气即所以治水；因血病而水病者，化瘀即所以行水。明乎此，则不至见胀治胀，舍本逐末矣。

总以养正消积为大法

对臌胀的治疗，主攻主补，自金元四大家始，历代医家各有见解。实践体会，治疗此证，凡形体壮实，病程未久，无出血倾向者，可暂用逐水之剂以治其标。其素体虚弱，或病入晚期，即使腹大胀急，亦不可强攻，否则极易导致肝昏迷或大出血而发生突变，只有抓住虚中夹实之病机，治疗方不致本末倒置。治疗应以养正消积作为治疗大法，根据臌胀病情发展的不同阶段，突出治肝、治脾、治肾的重点，分别采用补肝和血、补脾运中、补肾化气等法，佐以分消、化瘀、行气之品，具体运用如下：

一、补肝须审气血，参以畅肝散瘀行水

一般说来，肝硬化腹水，侧重在肝的阶段，其腹水并不过多，若肝病传脾，脾气戕伤，则腹水增重，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重。在某种意义上，从腹水的多少，亦可测知肝脾肾三脏损害的程度。治肝着重补肝化瘀，消其癥结。补肝有补肝气和补肝血的不同，在临床上以肝气虚较为多见。肝气虚表示疏泄功能减弱，肝失条达，出现周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，腹部胀大，便行稀溏，四末不温，脉沉弦细，舌苔腻舌质暗红或衬紫等症，治须补肝气、畅肝用、散肝瘀、兼以扶脾，可选用当归补血汤合四逆散为主方。黄芪为补肝气之要药，用量宜大（30〜60g）。当归有养肝血之功，配合柴胡疏肝以升清阳，枳实行气以降浊阴，白芍柔肝敛阴，甘草缓中补虚，共奏补肝气、助肝用、调升降、解郁通阳之功。肝气虚常为肝阳虚之先导，若阳虚寒凝，则加附子、干姜之类温阳散寒；精血不足，则加紫河车、鹿角胶等峻补精血；食少便溏，加炒白术、鸡内金以补脾助运。由于肝脏生理病理复杂，每多寒热错杂之候，兼夹郁热，则又须适当参用清泄之品。

上述治疗，是从气血关系着眼，务使正气来复，郁滞得开，而瘀血徐为消融，肝气疏泄有权，不治水而腹水自消。亦有肝气极虚，不任疏泄，柴、枳当摒弃不用，可径予补气化瘀，常以黄芪、太子参、萸肉、杞子、丹参、石见穿、生鸡内金、莪术、当归、生楂肉、泽兰、红花、红参须、懦米根等出入化裁，颇能应手。

肝血虚的患者，可见眩晕，偏头作痛，两目干涩，周身乏力，手足麻木，胁痛腹胀，易于齿龈出血或鼻衄，脉象弦细或虚弦，舌质偏红，苔薄黄芩见症，在妇女可见月经不调，或闭经，或崩漏。此证特征是血虚血瘀，邪水不化，重在养血化瘀，滋阴利水，可选用一贯煎合牡蛎泽泻散加减，药如生地黄、北沙参、天麦冬、枸杞子、楮实子、鳖甲、牡蛎、泽泻、海藻之类。其中牡蛎、海藻，既有软坚散结之功，又能祛水气，诚一举而两得。若齿龈出血或鼻衄频作，午后低热，舌质红绛、苔薄黄而干，则系湿热伤阴，肝脏郁热较甚，宜用犀角地黄汤合三石汤出入。犀角今以水牛角代之（每用30〜60g），加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、银花、元参、仙鹤草、大小蓟等，对症用之，多能控制出血，减轻腹水。

二、治脾求于气阴，重用白术泽兰

肝病传脾，腹水增重，可见面黄虚浮，倦怠乏力，腹胀如鼓，食欲不振，食后腹胀尤甚，尿少，大便不实，苔薄或腻，边有齿印，脉濡缓或沉迟等症。治当补脾运中为主。但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼，补脾毋忘和肝，选方用药，颇费周章。临证常以《金匮》当归芍药散（当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻）为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以收扶脾利水，养血和肝之功。方中重用白术（30g）增强补脾作用，再加大剂泽兰（30g），益母草（120g），煎汤代之，共奏化瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如腹水不多，则选用香砂六君子汤补脾运中，重加黄芪（30g）以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目、防己、姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。若在上述脾虚臌胀的见症之外，而舌光无苔，舌上少津，形体枯瘦，大便干燥者，则属脾阴亏虚之候，斯时濡养脾阴，不仅阻遏气机，增其胀，抑且有碍胃阳之旋运，使水湿更难泄化，阴阳乖违，殊属棘手。常以景岳理阴煎（熟地、当归、甘草、干姜）为治疗此证的良方。此方乃理中汤之变方，以地、归易参、术，变温补脾阳为温补脾阴；熟地配当归，意在甘润和阴，干姜配甘草，旨在辛甘和阳；地得归则滋阴功著，姜得草则无燥烈之弊，地得姜又无泥膈之虞。总之，本方药虽四味，配伍精当，以养阴为主，和阳为佐，滋脾阴之亏，助中宫之运，通阳气，布津液，散水邪，面面俱到，值得引用。

三、瘀浊交阻，补脾肾宜茵陈术附温阳泄浊，济生肾气化瘀行水

病由肝脾而传肾，症情进一步恶化，但肾阳虚每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主，抑以肾阳虚为主，用药方能击中要害。一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候，其时周身泽黄而晦黯，形寒怯冷，腹胀如鼓，朝宽暮急，纳呆便溏，溲黄少，舌质淡，脉沉弦而小滑。其发病机理，责之脾运失职，肾失开合，水湿留著，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄。以脾肾阳虚为本，瘀浊交阻为标，呈现本虚标实之候。可予《医学心悟》茵陈术附汤（茵陈、白术、附子、干姜、甘草）为主，增人生鸡内金、海金沙、马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子，恒需重用至10〜15g，始能增强温阳泄浊作用。

若以肾阳虚为主者，其证面色㿠白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿，尤以下肢为甚，腰膝酸软，大便溏硬不调，小溲淡黄而短少不利，舌体胖大，舌质淡，上有紫气，脉沉细等。由于肾阳失于温煦，三焦气化无权，故肿胀之势日增，治疗以温肾化气为主，肾气来复，则中气有所恃，脾气散精，肺气通调，三焦壅塞自解。择其对证方药，以济生肾气丸最佳，此方妙在牛膝、车前二味，牛膝除益肝肾、补精气以外，有活血利尿之功，凡瘀血内结，小便不利者，实为当选之佳品。肝硬化腹水的瘀阻表现，不仅局限于肝，其他脏器亦有瘀滞，方中牛膝配丹皮，即能化下焦瘀滞，以利水邪。车前子甘寒滑利，滑可去着，而无耗气伤阴之弊。从临床实践证明，此方治肾阳虚之臌胀，其疗效较金匮肾气丸为优。

共研细末，水泛为丸。每服3g，一日两次。

本方针对肝硬化虚中夹积的病机而设，红参须补气通络，紫河车峻补精血，炮甲片、地鳖虫破宿血积瘀，姜黄、郁金疏肝解郁、理气活血，生鸡内金磨积化瘀，健脾助运，全方寓消于补，养生祛邪，对改善肝功能，纠正白、球蛋白倒置，有一定疗效。

肝硬化腹水在标实明显时，亦有治标之权宜，如在肝胆湿热壅聚，瘀热相交之际，当泄湿热、化瘀滞并进，可用龙胆泻肝汤为主，随证参以半边莲、漏芦、龙葵、生鸡内金、海金沙等，使邪热不致胶结，对控制病情发展，亦所必需。

药随证转，须识通常达变之旨一、补下启中臌胀发展至肾气大伤、真阴涸竭的阶段，气化无权，腹水特别严重，症见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等。此时肾气大伤，不得再破其气，肾水将竭，不可复行其水，攻之则危亡立见，消之亦无济于事，唯有峻补其下以疏启其中，俾能开肾关，泄水邪，减缓胀势，延续生机。补真阳行肾气可借鉴《张氏医通》启竣汤，临床常用附子、肉桂、黄芪、党参、仙灵脾、肉苁蓉、熟地、山萸肉、山药、茯苓等，务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实。若真阴涸竭，呈现舌色光泽无苔，二便艰涩不通，生命垂危，多难挽回。可用大剂熟地（120g）配合枸杞、萸肉、苁蓉、首乌、山药、龟板等厚味滋填，育阴化气，常收意外之效。此等方令人玩味者，屡屡用之，并无中满泥膈之弊，于此益信景岳引王冰云：“下焦气乏，中焦气壅，欲散其满，则更虚其下，欲补其下，则满甚于中，治不知本而先攻其满，药人或减，药过依然，乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下，以疏启其中，则下虚自实，中满自除”，确属经验之谈。总之，温补肾阳，有补火生土之意；竣补真阴，亦有濡养脾阴之功。因火衰不能生土者，温肾即所以补脾；因阴伤而脾土运迟者，滋肾亦可以赞化。全在审时度势，灵活运用。

二、通补奇经

臌胀一证，其来也渐，其退也迟，而久病肝肾精血交损，未有不累及奇经者。因而通补奇经一法，殊有特定意义。

通补奇经，必须掌握标本虚实，其本是精血交损，故通补的要义在于栽培精血，燮理阴阳，而水阻、血瘀、气滞、寒凝等均属标病，可适当参用治标之品。曾治程姓女，48岁，患慢性肝病已5年，出现腹水亦逾半载，叠经中西药物治疗，腹水时轻时剧，就诊时腹大如鼓，脘胁撑痛，面晦神疲，足胫浮肿，齿龈渗血，经事淋漓半月未净，苔薄舌质衬紫。此病穷及肾，损及奇经之征。遂予通补奇经为主，药用：

连服10剂，漏下已断，腹水亦相应减退，依以上方出入，共进50余剂，腹水全消，诸症均获改善。

对于奇经实证用药，以疏通经气为主，再辨其水阻、血瘀之异，随证佐药，例如湿热壅阻中焦，膑胀连及带脉，腰围紧束，乃带脉经气不疏，宜在补脾化湿方中，随证参用归须、天仙藤、香附、乌药、泽兰、白蔹、马鞭草等，颇有助益。

三、开郁通络

初病在经，久病入络，乃慢性病病情发展的一般规律，肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羁，常可导致湿邪入络，肝脾络痹。这一证型，最多见于肝脾损伤阶段。治络法用药轻灵，不伤正气，使用得当，有“轻可去实”之妙。薛瘦吟《医赘》云：“臌胀症湿邪入络居多，消滞利水，徒伤气分，焉能奏效？”立“开郁通络饮”，药用：香橼皮、广郁金、炒元胡、远志、真新绛、陈木瓜、蜣螂虫、通草、佛手、丝瓜络、路路通、生苡仁（转引自《重订广温热论》）选药恰当，用意良深。故在临床上对肝脾络痹，胁痛腹胀，腹壁青筋显露，二便不爽之证，多效其法，选用炙蜣螂虫、炙地鳖虫各3g，伍人养肝和脾，化湿通络方中，往往收效甚佳。

肝硬化腹水，从肝脾肾三脏论治为多，但若水出高源，腹水兼见胸水，三焦不利，则当温运大气，疏通三焦，可参用《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以破阴气之凝结。类此变法甚多，不再一一列举。

综上所述，肝硬化腹水的病机是气血水相因为患，以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标。其病变以肝脾肾三脏为中心，治疗以养正消积为大法。补肝散瘀，补脾运中，补肾化气诸法，是临证之常；补下启中，通补奇经诸法，是临证之变；治络法则可谓临证之巧。

（朱步先 协助整理）