虚实同治，养阴逐水

病员在1955年9月病起感觉乏力、食欲减退，十几天后出现黄疸，住浙江某医院，按传染性肝炎治疗，但治疗半个月后，黄疸未退尽即自动出院。出院后经常感觉乏力，黄疸持续不退，时浅时深。1957年9月因黄疸加深，伴右上腹剧痛而再度住浙江某医院，拟诊胆囊炎、胆石症。经药物治疗无效而施行胆囊切除术，术中发现胆囊有卡他性变化，总胆管探查未发现结石或蛔虫等。术后黄疸未退，腹痛仍时有发作。1957年11月因发现腹水和上腹阵发性绞痛而第一次住某医院，诊断为慢性肝炎，坏死性肝硬化，糖尿病。经西药治疗后，于1958年7月因腹水再发，并感气促而再度入院，诊断为胆小管性肝硬化。经西药治疗后，于1958年10月再度好转出院。1959年7月下旬起腹部又急剧胀大，伴不规则发热、心悸、气急，故三度入院。

入院体检发现慢性病容，消瘦，呼吸浅促，30次/分，体温37.5℃。腹部呈蛙腹，明显移动性浊音和振水波。肝剑突下三指，质坚，有结节。脾肋下二指。腹围66cm。有肝掌。下肢轻度凹陷性浮肿。诊断为肝硬化晚期，糖尿病。

入院后体温持续在37℃〜38℃之间，8月12日体温升至39.5℃，腹围增大至80cm，给予放腹水2460mL，放后出现轻度肝昏迷，病情危急。8月13日开始请陈医师诊治，服中药后，次日体温退至37℃〜37.5℃，小便能自利，腹水逐渐消退。经诊治七次后，病情明显好转。出院时，低热退尽，腹水基本消失。

1975年3月随访：病员出院后即回乡，未继续中药治疗，二年后病故。

初诊1959年8月13日。身热旬余不退，热耗阴液，故舌红如镜，口渴咽干，西色如油，汗出如淋。肝脾失调，气聚水蓄，清浊相干，决渎失司，腹部膨胀，二便俱闭，曰非放水不可。脉弦濡而数，虑其胸高气促，急当清热养阴，逐水消胀，为迫不及待之图。

二诊8月20日。自服上方，当夜已能自利小便，腹胀渐消，身热渐退，积水渐通，气化较利。惟舌红仍如镜面，可见旬余高热，劫烁阴液。仍当清热增液、疏通水道之治。

三诊8月27日。身热尚未退净，满舌红绛，干涸乏津。腹胀逐日减消，解溺浑浊不清，足跗漫肿不退。脉弦濡而数。症系热久伤阴，水湿尚留。大便未通，可见中气尚能提契，腑气坚实，所以只顾清热利水一面，已足胜事。

四诊9月3日。清热为救其燔灼，养阴为滋其水源，故身热已减。水满三焦，疏浚导下之后，小溲浑浊已清，腹胀渐消，跗肿获退。中宫气分，自经清浊相干，升降失序，致胸脘痞闭，欲呕上泛。脉来弦濡，舌红已淡。燎原之势，已渐平熄，阴液有回复之机，而水湿积蓄，亦有疏导之能矣。

五诊9月10日。身热已退，镜面舌已润，两侧略起薄苔。胸脘已舒，呕定思纳。腹胀已消，溺亦畅通，大便略解。脉尚弦濡。身热初退，余烬未熄，不能不防其死灰复燃。水道虽通，三焦已利，不能不防其排泄壅滞。则清热养阴、利水消胀之法，仍须追踪进行，以杜后患。

六诊9月16日。热退之后，阴分渐复，上焦浊邪，蒙蔽清旷之区，已得豁然开朗。阳气布达，脾胃渐振，故胸脘已舒，纳谷日增。舌苔薄白，脉弦趋缓。再议清养疏利之法。

七诊9月24日。续宗前法，损益治之。

八诊水湿已化，阴液渐复。脉濡缓无力，舌苔薄白。二便已调，肢倦神疲，傍晚跗肿，口味觉淡。脾胃受伤，中枢不振，议和养培本可耳。

平素操劳，情志怫郁，肝失调达，肝叶撑胀。脾失转运，脾气阻滞。营卫气血，紊乱失常。阳不化气，气馁浊聚。久之腹膨如鼓，青筋绽露，成为臌胀难治之症。

此症已有年余。始则胸肋胀满，牵掣疼痛。渐至腹部臌脬，小溲短少，竟至涓滴不通。先有潮热，数月不退，在八月初突然高热，汗出而热不降。推究其因，实由水湿蓄积，气机郁遏，肝脾失调，水精不能四布，五经难以并行，阴邪充斥于内，阳气独灼于外，故身有壮热。耗蚀阴液，故舌如镜面，口干咽燥，大汗淋漓。此时非大救阴液不可。但腹部膨胀，小便不通，显系水湿窃踞，气化窒塞，似非温通开逐，不足以救其癃闭。温通开逐，又恐虑其阴分过伤。不通其小便，而通其腑气，则更劫夺阴液，迫使中气下陷，则有外热愈炽，内阴愈耗之险。为欲救其眉睫之燃，则惟有通利水道之法，清热养阴之治。要之，清热即所以养阴，养阴即所以柔肝，柔肝即所以和脾，和脾即所以散精微而上归于肺。肺为水之上源，又主一身之气，气化则水自利，决渎自通，如是则何患乎腹水之不消散哉。再进一层言之，身热已久，热久伤阴，久热熏灼，岂有肝脾不伤，气机不滞之理。水湿为气阻遏，肺气何能下降。水道不通，腹胀焉能消退乎。若上能清降，如雨露之滋润，下能通利，如疏浚之开闸，导流以人海，则自热清胀消矣。第一诊服方后，夜间即解溺甚多，翌日腹胀减退三分之一，已见效果。第二诊仍议清热增液，疏通水道之治，症状更见好转。第三诊腹胀已减，大便未解，案中所谓中气尚能提契，腑气坚实，亦即二气未虚，可以砥柱中流，故方中仍如一、二诊之剂以守候之。第四诊症状始见开朗，身热下降，水湿亦见疏通。第五诊至第七诊，热退苔润，腹胀消退，症已转机。至第八诊，用和养脾胃，培植本元之方，以善其后。总之，此是臌胀之症，已至日非放水不可，然愈放水，则正气愈伤。幸其大便不通，脾胃有力，否则中宫倾颓，气液俱泄，更难挽救。但身有高热，舌红如镜，实斯症之最感掣肘者在此。因欲清其热，欲救其阴，则与浊邪相格。欲攻浊邪，欲通水道，则又碍于本元。上已枯槁，中已郁遏，下已癃闭，其危急正在千钧一发之秋。阴液剥伤，至此境地，如用大剂清热，高热未必减低，大剂养阴，津液未必回复。因清热不免偏于苦寒，养阴不免愆于滋腻，苦寒伤阴，恐蹈虚虚之弊。滋阴滞邪，复循实实之害。欲养阴之品，能有清热之功，借养阴之能，而使行水之剂，不致伤正。为求两权之计，所以用鲜生地之清营热而又养阴，鲜石斛之清胃热而能生津，舍此奚求。服之身热退尽，舌苔津润，所谓水到渠成。上源得灌溉之力，积水有下行之机。再参之于通利水道之法，商陆、甘遂、大戟之利水消胀，将军干之通小便，自然更能疏导于下矣。

加以野麦秆之能治癃闭，有较好效验。此得之绍兴某大夫之方。曾记有一老年病员患癃闭证，每日须进医院通溺二次，年逾七十，诸药鲜效。以为高年阴亏之体，溺色深黄，投以知柏地黄汤数剂而无效。后病员至绍兴，请某大夫诊治，亦用知柏地黄汤方，惟加野麦秆14茎去节作引，服后果然小溲畅通（野麦秆生于田塍）。余得知之后，三十年来，用于小便不利，或不通，或肿胀之属于实热者，如湿热蕴结膀胱之症，方中加野麦秆14茎去节，重用20茎，服之效颇显著。即有属于肾亏气虚，小便不利，或不通，或肿胀者，或因肝脾不和致肿胀溺涩者，用之亦见效也。古今文献，对野麦秆一味无记载，想是民间验方，姑志之。

凡疾病都可以随时蜕变，或发展，或减退，及至消失。其在蜕变时，则治疗当敏捷应付，发展时当急起直追，减退时当因势利导，消失时当培充巩固。可见治疗某一种疾病，有诸多变化，诸多法则，当然不可株守一方，或采取一种成方以治之。奉为金科玉律之方者，如不灵活掌握，在治疗上不但无效，而且有害。所以辨证论治，是灵活运用之方法，既可以追踪既往，又可以影映现在，以辨清症状之客观情况，而施种种治疗之处方，乃是中医治病之原则也。如冯某之臌胀病，症状俱在案中，当时已至日非放水不可，用药是以逐水消胀为急务。但身热至39.5℃，舌红如镜，口渴汗多，面色如油，则其阴液已涸。斯时，如徒以清热养阴之法，正如前案中所谓：高热未必减低，阴液未必回复。当用前案所谓：借养阴之能，而使行水之剂，不致伤正。所以用鲜生地、鲜石斛、天冬、丹皮、青蒿、商陆、大戟、甘遂、焦山栀、泽泻、寒水石、滑石、将军干、牛膝、野麦秆之类，既能清热养阴，又能逐水消胀。虚实同治之方，获有显著之效。如以冯某之方，而治一切臌胀，则颇不当，甚至误事。案中所用舟车一类之方，毒药治病，亦为迫不得已之法。抑有一患者，腹胀癃闭，舌红如镜，与冯某症状仿佛，甚至脉亦弦濡而数，但无旬余壮热，面色如油，汗出如淋之现象，阴分固亦耗伤，然不因壮热灼蚀之故，则养阴之法，同一可用，惟清热之品，则不相宜，以其无热而清热，则水湿蓄积，更无出路矣。举此亦可知中医在临床上辨证论治之重要。在临床上屡见臌胀病，舌苔多现红绛，或有脱苔，或如镜面，亦用养阴逐水之剂。而有效之药，如葶苈子、大枣、天门冬、麦门冬、原金斛、肥知母、天花粉、大腹皮、槟榔、黑丑、陈蒲壳、野麦秆、芫花、商陆、甘遂、大戟、猪苓、桑白皮、车前子、泽泻、冬葵子、蜀葵子、滑石、海金沙、通天草之类，斟酌用之可也。