通腑化痰循大法 清升浊降效可期

化痰通腑应识法度

王氏认为中风急症病人的急性期虽有本虚，然侧重标实，标实以瘀血、痰湿为主，具有可通下指征，便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为其三大特征。患者发病后即有便干便秘，常3〜5天，甚至10天不大便。初期脘堵腹满，矢气频，继而腹胀坚实，腹部可触及燥屎包块，或起病后虽能大便，但大便干硬如球状。便秘便干乃由中焦蕴热，消灼津液所致，因腑气不通，浊邪上扰心神，进而发生意识障碍，致病情加重。若舌苔初始可见薄黄，舌质多暗红，此乃有热邪；舌苔转为黄厚腻，是中焦蕴蓄痰热；又常见舌苔中部黄厚而腻，此是痰热蕴蓄中焦，又常见舌中后部黄厚而腻，此是痰热郁阻中下焦；脉弦滑是内有痰热。尤以瘫侧脉弦滑而大者，则是痰热实邪猖獗之证，脉大为病进。总之急性期中焦为痰热实邪阻滞，失于升清降浊，影响气血运行布达，这对半身不遂和神识障碍的恢复不利。因此，当务之急应化痰通腑。

另外，掌握泻下的时机甚为重要。对此有人提出早用，其适应症也应补充，不仅腑实可用，腑气不顺不降也可以适当应用本法施治。但在临床中，常有用通下一次后又在几天之内形成腑实。因而王氏认为大便得以通泻，能否作为腑气通畅的唯一佐证，是应该商榷的。从临床观察可知，大便得以通下后，其舌象变化有三：一是黄苔或黄腻苔脱落，代之以薄白苔而舌质转为淡，此为顺；二是黄苔或黄腻苔持续不退，此时应考虑为少阳枢机不利，气郁生热的因素存在，可改用大柴胡汤，往往可使腑气通畅；三是黄苔或黄腻苔迅速剥落而舌质转红绛，此为逆，有复中之危险。近年来，急性缺血性卒中病人有半数以上为痰热腑实型，其原因可能与地理环境、气候因素和个体生活习惯有关。从病因上看，急性病人本虚标实，以标实为主。重在痰瘀互阻。除中焦壅滞，升降失常之外，还有肝失疏泄，气郁化火的一面，故发病后多数病情皆从阳化，而见邪热风火充斥三焦，以入腑者多。

针对本组痰热腑实证予以化痰通腑治疗，一可使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络促进半身不遂等症的好转；二可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，浊邪不得上扰心神，克服气血逆乱以防内闭；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。故正确适时地应用化痰通腑法是抢救中风急症的重要措施。

但不可否认，过用泻下药也可伤正，常见心慌、气短、自汗、口干、舌红少津、脉沉缓等，甚或肛门总有少量大便。这种情况的出现：一是用药过量；二是用通泻剂过早，在临床上经补液后，可很快纠正。另一种情况是硝黄虽用至10〜15g，但仍无大便，此时病人烦躁或腹中绞痛，而半身不遂和神志状况逐渐变坏加重。所以应该强调根据病情和体质合理地运用本法。若素体壮实，当以重剂，硝黄可用至10g以上，以达到通泻目的为度，若素体气阴不足者，则用药宜轻或攻补兼施为宜。

王氏自拟通腑化痰饮（由《伤寒论》大承气汤化裁而来）：

硝黄用量一般掌握10〜15g左右，以大便通泻，涤除痰热积滞为度，不宜过量，等腑气通后，再予清化痰热活络之剂。如：瓜蒌、胆星、丹参、赤芍、鸡血藤、威灵仙等，针对中脏腑而见痰热实证的重证病人，还可加用竹沥、清开灵等。竹沥微苦寒，具有清热化痰之功，可单用或兑入汤药中用，每服30〜60ml，日2〜3次。清开灵针剂40ml加入250m15％葡萄糖溶液中静滴，每日1〜2次。

大承气汤本为阳明里实燥热而设。本证型由痰热壅盛导致痞满燥实等临床见症，或虽未成腑实，但因腑气不降，浊邪上犯，气血循行受阻而出现神志不清，半身不遂，口喎言謇者遵“异病同治”、“有是证，用是方”的原则，虽是中风急症病人，只要符合大承气汤证，即可选用本方加减治之。

本证型之痞满症状是由痰热结滞中焦而成，所以用全瓜蒌、胆星。方中全瓜蒌清热化痰散结、利大便，使痰热下行；胆南星熄风解痉，也有清化痰热的作用。二味合用，清化痰热、散结宽中。生大黄苦寒峻下、荡涤胃肠积滞；芒硝咸寒软坚、润燥散结，助大黄以通腑导滞。经过多年临床观察，在诸多化痰泻下方药中，最后筛选出全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝四药，组成了化痰通腑饮，验之于临床，疗效尚属满意，为进一步推广应用，改正剂型，已经试制出化痰通腑冲剂，初试临床，尚称安全，有效，其确切疗效及药理有待进一步观察、研究。

在中医辨证论治基础上产生的化痰通腑饮，对半身不遂恢复和神志状况改善确有较好疗效，从表象上，虽是在大便得以通泻之后，病情即获得好转，但采用其他通便方法是否也可能收到同等的疗效，则需进行对照观察，如用肥皂水灌肠或肛内使用开塞露，或口服10％泻盐等。据观察，上法虽可通便，但对临床症状却无明显改善，舌象、脉象也同前，可见通腑与通便具有不同的临床意义，这个问题虽已引起我们的重视，但需设对照组，通过继续观察，进一步探讨化痰通腑的疗效机制。

缺血性脑卒中常见有四证，四证均见半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩。

一、风痰瘀血痹阻脉络

症见眩晕，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。治拟平肝熄风，化痰活络。药选钩藤、菊花、瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等，随症加减。

二、痰热腑实

见朦胧昏睡，便干便秘，眩晕，痰多，舌质红或黯淡，苔黄腻，脉弦滑。治拟通腑化痰为先。药选大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星。待大便通泻后，改清化痰热活络法。药选全瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等。

三、气虚血瘀

见口角流涎，汗出，乏力，气短，便溏，心悸，手足肿胀，舌质暗淡、苔薄白或白腻，脉细弦滑。治拟益气活血。药选黄芪、太子参、丹参、赤芍、鸡血藤等随症加减。

四、阴虚风动

见烦躁、失眠，重则神识昏蒙，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细数。治拟育阴熄风为主。药选生地、玄参、麦冬、珍珠母、生牡蛎、丹皮、丹参等，随症加减。

在我院收治的急性缺血性脑卒中病人中，其中属痰热腑实，风痰上扰者，占50.6％。这类病证，急性期多为本虚标实，而以标实为主。其病机为，初由痰瘀互阻而中焦壅滞，升降失常，进而肝失疏泄，气郁化火，故发病后多数病从阳化，邪热风火充斥三焦，而致痰浊化热腑气不通。方以自拟化痰通腑汤主之：

全瓜蒌15〜30g、胆南星6〜10g、生大黄10〜15g、芒硝10g、服至大便泻腑气通为度，不宜过量。然后再予清化痰热活络之剂。运用本法所治158例，半个月内的总有效率为82.3％。凡药后大便得以通泻，黄腻苔渐化者，在2〜5天内半身不遂与神志障碍症状，均有明显好转。通过临床观察，我们认为针对痰热腑实证而施以化痰通腑治疗，一可使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络，促使半身不遂好转；二可使阻于胃肠的痰热积滞得以降除，浊邪不得上扰心神，克服气血逆乱，而防止内闭；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，致发抽搐、戴阳等变证。

出血性脑卒中的常见证候也归纳为四种：

一、风火上扰清窍

平素多有眩晕、麻木之症，情志之火相激，病势突变，神志障碍多是朦胧嗜睡，偏瘫肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛、苔黄腻而干，脉弦滑数。治拟清肝熄风，滋阴潜阳。药选羚羊角粉、钩藤、夏枯草、生地、白芍、生牡蛎、生石决明、丹皮、大黄等，加静脉滴注丹参或复方丹参注射液40〜60ml，兑入10％葡萄糖溶液250ml，每日1〜2次。

二、痰浊蒙塞心神

突然神志不清，偏瘫肢体瘫软不温，甚则四末冰冷，面白唇黯，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治拟涤痰降浊，辛温开窍。药选半夏、茯苓、制南星、厚朴、附子、陈皮、菖蒲、郁金等，同时灌服或鼻饲苏合香丸1丸。

三、邪热内闭心窍

起病骤急，神志昏愦，偏瘫肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，舌质红绛、苔褐黄腻，脉弦滑数。治拟清心泻肝，辛凉开窍。药选丹参、黄连、麦冬、连翘、钩藤、菊花、龙胆草、丹皮、大黄、羚羊角粉、生石决明、生牡蛎等，同时灌服或鼻饲安宫牛黄丸1丸，或加静脉滴注清开灵注射液20〜40ml，兑入10％葡萄糖溶液250ml，每日1〜2次。

四、元气败脱心神散乱

突然神志昏愦，肢体瘫软，手撒，肢冷，汗多，二便自遗，舌痿、质紫暗、苔白滑，脉沉微。治拟回阳固脱，予大剂参附汤急煎灌服或鼻伺，同时静脉滴注生脉注射液20〜40ml，兑入10％葡萄糖溶液250ml，每日2〜3次。

通过临床观察发现，有相当数量的病例，在急性期的3〜5天内，出现痰热腑实证。短者在6小时以内，长者2〜3天，舌苔由薄白、白腻转变为黄苔或黄腻苔，而后腹胀，腹中积有燥屎。此刻若能据证立法及时投以通腑化痰之剂，可望取得好的疗效。