不可概言内虚，勿忘疏解外邪

中风（脑血管意外），前贤今哲，阐发良多。仅就临床，抉微如下。

中风不可概言内虚

例1患儿邱某，女，9岁，住院号26347。1978年11月29日入院。

患儿于入院前2天晚上，突叫头痛剧烈，随即频繁呕吐，不发热。门诊以“头痛待诊”收入院。检査：神志清楚，面色潮红，头项强直，精神疲惫，懒言。脑脊液：血性，未见皱缩细胞，未找到细菌。细胞数：124×10⁹/L，淋巴0.48，多核0.52（52％）。二氧化碳结合力：17.69mmol/L（39.38容积％）。血压：13.3/8.OkPa。诊断：蛛网膜下腔出血。

中医辨证与治疗：患儿前2天，因不愿洗澡，被父母痛斥，因而闷郁气极，睡后不久，突叫剧烈头痛。3日来未解大便，舌质正常，苔薄白，脉弦。病属肝阳暴动，气血奔并，血菀于上，证属“薄厥”。治以镇肝宁心，活血化瘀，导滞通下，和胃降逆。

12月2日服药2剂，面色正常，头痛减轻，呕吐消失，大便已解。尚感头晕，神倦。本上方，以生地、天麻、刺蒺藜、金铃炭、女贞子等加减，善其后。

12月25日，症状全部消失，复查脑脊液正常，住院26天，痊愈出院。

中风（脑血管意外）的病因病机，河间谓：“心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，动火生风而卒中。”东垣谓：“本气自病。”丹溪谓：“湿土生痰，痰生热，热生风，动风而卒中。”景岳谓：“本病皆内伤积损，颓败而然”。叶天士谓：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起。”虽论点不同，但主张内虚为患，其揆一也。原发病因，可由气虚、阴虚、内伤积损、湿土生痰等因而起，而且均是通过“火化”而后产生第二级病因——风，风火相煽，气之与血，并走于上，乃能中人。因此，中风病人，发病不是偶然的，其前期必有一段肝风动扰史。这与现代医学论脑血管意外，大都以高血压合并动脉硬化作为发病的基本原因相同。

本例病儿年仅9岁，并无上述因虚病因，也无肝风动扰史，只因郁闷气极，却患中风（蛛网膜下腔出血），而以“薄厥”论治。《内经·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”骆龙吉注解说：“夫气和则血安，何薄厥之有，今怒则气上，况大怒乎，如此则身形之气，阻绝不通，而血菀上焦，使人薄厥，谓搏击而气逆也”。由此言之，产生薄厥的病理是由大怒，肝主怒而藏血，怒则气上，怒则气逆，血随气而上升，血因气逆而妄行，如此则最易发生脑血管意外。通过本例（本文脑溢血病例，同样无上述内虚病因，也无肝风动扰史，请详下文），可见中风（脑血管意外）不能概属内虚为病。

临证慎思明辨，外邪勿忘疏解

例2邓某，女，38岁，住院号28390。1958年3月23日入院。

患者既往无高血压病史和其他宿疾，年轻体壮。因受凉感头昏、恶寒、流清涕，自服麻黄素5片（每片25mg），服药后2小时，发生剧烈头痛，心慌，呕吐大量清水及食物残渣，全身出冷汗，手足麻木，语言逐渐模糊不清，不省人事，小便失禁而入院。检查：体温38.5℃，深度昏迷，潮式呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，牙关紧闭，左侧半身瘫痪，血压：18.4/13.3kPa，脑脊液：呈均匀淡黄色，有红细胞沉积试管底，眼底：视网膜充血，左侧轻度水肿。

西医诊断：脑溢血（右侧内囊型）。

入院后用青霉素、可拉明、咖啡因皮下交替注射，葡萄糖液、维生素C等，一般对症支持疗法，效果不显，病情依然如故，于4月1日加用中药治疗。

中医辨证与治疗：病员年轻体壮，素无他病。初病时所表现之征象，显系外邪侵犯，风中阳维，只因自服过量麻黄素后，酿此危疾，致剧烈头痛，呕吐，神识昏迷，牙关紧闭。虽用西药治疗，外邪未解，体温未降，病情如故。感邪不论新久，有邪勿忘解邪。本《内经》“由外之内者治其外，由内之外者治其内；由外之内而盛于内者，先治其外，后治其内……”的治疗原则，予疏解外邪，和胃止呕。

针：百会、人中、神庭、曲差（双）、头维（双）

4月3日，病员依然昏迷，但时发呻吟，隐露转机，左侧偏瘫，二便未解，脉弦数，牙关紧闭如前，未能审视舌质舌苔，再进驱风邪、抑肝阳之方。

针：百会、人中、风府、神庭、临泣（双）、少商（双）p>4月5日，神识已清楚，能说病情，头痛大为减轻，未再呻吟，左上肢瘫软无力，左下肢瘫而膝部痛甚，舌质正常，苔薄白，脉濡。再进祛风除湿，活血止痛之剂。

针：左本神曲池手三里阳陵绝骨风市4月12日，头痛消失，左下肢膝部痛亦甚轻微，舌脉同前，上方加减。

针：左肩髃、肩髎、囟会、曲池、手三里、外关、环跳、风市、足三里

4月22日，左侧瘫痪大为好转，已能自由活动，也无其他不适。暂停服药，针刺治疗，静心调养，以待出院。

针：左肩髃、肩髎、曲池、手三里、环跳。

4月26日出院。出院时，一般情况好，偏瘫恢复正常，痊愈出院。

中风（脑血管意外），在急性期昏迷阶段，为什么有的发热，有的不发热？医者咸知，发热是一种症状，它标志着邪气感人的深浅，发热的原因，离不开外邪。明·虞抟曾说：“夫中风之证，盖因先伤于内，而后感于外之候也。……其所谓因火因气因湿者，亦未必绝无外邪侵侮而作也。”张锡纯也说：“大抵此证，多先有中风之因，伏藏于内，后因外感而激发”。因此，我认为中风其发热者，乃外邪侵袭而成。热因邪生，邪去则热解，解邪即是清热。临证须慎思明辨，有邪勿忘解邪。本《内经》之旨，“有者求之，无者求之”，“虚者责之，实者责之”，庶不致误。

中风偏瘫证治，痛与不痛有别

例3谭某，男，49岁，住院号49361。1961年1月3日入院。

患者于入院前10天，开始头项部有针刺样疼痛，伴有眼花，耳鸣，当时尚能行走，勉强工作。于入院前1天下午，起床小便，突然跌倒，右半身完全不能活动，并呕吐2〜3次，二便失禁，来院治疗。检查：神志清楚，说话有个别字吐不清，瞳孔等大，对光反射存在，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，舌向左偏，颈软，左侧上下肢瘫痪。血压：17.1/11.2kPa。眼底：未见明显改变。脑脊液：颜色清亮，压力高，细胞数2×10⁶/L（2个+）。西医诊断：脑血栓形成并左侧上下肢瘫痪。入院后给青霉素、溴化钾、维生素C等对症支持疗法，同时加用中药治疗。

中医辨证与治疗：病员面色潮红，眼球充血，自述恶风恶寒，时觉发热，目眩耳鸣，周身骨节疼痛，口眼喎斜，左侧偏瘫，时感疼痛，并说年前曾作挖井工作3个月。舌质红苔黄白厚腻，脉象沉迟而弦。考《内经》，“中风有四：一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹”。《千金》注：“偏枯者，身半不随，肌肉偏而不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间”。今病员上下肢偏瘫而不用，但有疼痛，神志清楚，能自诉所苦，颇与此论有相似之处，证属中医的真中风。系腠理不密，太阳虚不能卫外而为固，病在分腠之间。方用柴桂汤和解表里，因表失解，寝生内热，故病员面色潮红。舌苔黄白厚腻，复加白虎汤，寓清里于解邪之中。疏方如下：

1月10日：血压16.5/11.5kPa，恶寒发热及周身骨节疼痛均减，尚感头昏头痛，左侧上下肢偏瘫如前，仍时感疼痛，舌质正常，舌苔仍黄白厚腻，脉象转缓。再处下方：

二诊1月14日，服4剂，恶寒发热已罢，头痛消失，眼球充血亦消失，左侧上下肢偏瘫如前，时感疼痛，舌无苔，脉缓。乃风寒湿之邪，阻滞经络所致，再进祛风散寒除湿，活血通络。《金匮》乌头汤加减：

针：左肩髃、肩贞、肩井、曲池、阳陵泉、足三里。

2月25日：血压15.96/10.64kPa，左侧上下肢瘫痪明显好转，疼痛消失，已能下地行走，左手能自由伸屈，左下肢尚感有些麻木，脉舌无异，再进益气活血通络之剂。

效果：一般情况良好，血压正常，无任何自觉症状，左侧半身瘫痪完全恢复正常，行走自由如常人，于3月27日痊愈出院。

偏枯，《灵枢·刺节真邪》篇又名“偏风”，亦称半身不遂。所谓“风邪之气，各入其门户，所中则为偏风”。多由营卫俱虚，真气不能充于全身，邪气侵袭而成。症见一侧上下肢偏废不用，时感疼痛。景岳认为是骨痹，骨证多痛，邪气使然。风痱，《金匮要略》称作中风痱，类似偏枯。《灵枢·热病》篇云：“痱之为病也，身无痛，四肢不收”，“内夺而厥，发为痦痱”。王清任认为这种半身不遂是元气亏损五成之病，无疼痛之症，因而创补阳还五汤之治。很显然，中风偏瘫证治，就有痛与不痛之别。痛者，常取《金匮》乌头汤加味，扶正而兼攻邪。其不痛者，则常取补阳还五汤加味，补气、活血、通络。微痛者，则常取黄芪桂枝五物汤，重用黄芪，益气和营，生姜宣发。本例病员，尽管西医诊断为脑血栓形成并左侧上下肢偏瘫，但论其病因病机，仍属风寒湿三气为祟，故用乌头汤加味，扶正攻邪，收到了显效。