心悸怔忡勿忘温阳，化裁少阴附子诸方

近年来取《伤寒论》中少阴病的方剂治疗一些心血管疾病，疗效颇为满意。

少阴病脉证总纲为“脉微细，但欲寐”。由于脉为心之府，心脏一旦病变，其病理变化必然反应在脉象上。《内经》所谓“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”和“气复返则生，不返则死”的理论，提示温通阳气是治疗心血管疾病重要法则，尤其对于一些危重的心血管病，更不可忽视温补阳气的必要性。

治疗少阴寒化证的方剂大多以附子为主药，附子大辛大热，通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，应用于心血管疾病中，既要辨证施治，又要抓住疾病主流，不必谨小慎微，可利用配伍制约其过与不及，临床配伍常用以下五法：

1.阳中配阴：配麦冬、生地；

2.甘缓调和：配甘草；

3.阴阳双调：配生脉散；

4.镇潜抑逆：配龙齿、磁石、代赭石；

5.温阳泻火：配知母、黄柏，或大黄、黄连等。

因证施治，制其有余，调其不足，则可扩大附子的运用范围。

麻黄细辛附子汤：治慢性肺心病心悸怔忡《伤寒论》谓：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方原治少阴感寒证，取麻黄发汗解寒，附子温里补阳，细辛发散温经，三者组方，补散兼施，虽发微汗，但无损阳气，故历代医家称其为温经散寒之神剂。以麻黄细辛附子汤加减治疗虚寒型的慢性肺心病，疗效显著，临床应用指征为：

1.咳喘心悸，咳痰白沫；

2.形寒肢冷，或肢体浮肿；

3.脉沉细。

咳喘日久，阳气必衰，气化失司，水泛心肺，是慢性肺心病的主要病机。麻黄虽治咳喘，但作用在肺，其效较暂，必与附子同用，振奋已衰之心肾阳气，方可奏效，麻黄附子并施，内外协调，使风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。细辛功能温饮定喘，用量宜大，习用4.5〜9g，其虽辛散有余，但配以附子则可平喘降逆。本方常可与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤合用，有相得益彰之功。

例1陆某，男，70岁。

慢性肺心病多年，近期发作，咳嗽气促，不能平卧，白沫痰盈盆盈碗，脸浮唇紫，胸闷心悸，手足紫冷。入院后以小青龙汤合三子养亲汤出入治疗，症状时有进退，查房时望其舌淡紫，苔薄白，脉沉细无力，辨证为太阳少阴合病，遂于原方中加入麻黄细辛附子汤，重用附子温阳气以助气化，3剂后白痰顿减，咳喘、心悸遂平，继续用上方治疗半月，手足和则紫气退，症状缓解出院。张锡纯谓：“外感喘证，服小青龙汤而仍反复者，正气之不敛也。”取麻黄细辛附子汤可振奋颓衰之阳气，故对慢性肺心病反复发作者尤为相宜。

例2曹某，男，76岁。

咳喘气促，咳吐黄脓痰，面色潮红，口唇青紫，心悸胸痞，泛恶欲吐，下肢浮肿，内科诊断为慢性肺心病，右心衰竭。舌体胖嫩，舌红苔黄少津，脉沉滑，虽有痰热壅肺之象，但阳衰之证已露，急宜温阳，随投麻黄细辛附子汤，少加杏仁、苏子之类清泄。服药1周，舌红少津转为舌淡而润，脉转沉弦，咳喘心悸渐退。阳气来复，津液得以上承，故舌质反转润泽。

麻黄细辛附子汤对慢性肺心病并有右心衰竭者，也有一定治疗作用，这类病人病情严重，寒热虚实夹杂，既表现阳气衰微，阴液暗亏，又有痰浊盘踞，治疗颇费周折。临床治此证，强调以振奋阳气为当务之急，每投麻黄细辛附子汤以补心肾之阳，拯衰救逆，确有疗效。根据异病同治的原则，本方对于其他疾病引起的慢性心力衰竭，也有良好疗效。

附子汤治冠心病之心悸

附子汤为治疗少阴寒化之剂，《伤寒论》谓：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”，提示本方适宜于各种虚寒性病证。方中以附子温阳散寒，人参、白术、茯苓甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒，益气活血之功。晚近治疗冠心病，多宗气滞血瘀，或痰浊交阻之说，或理气，或逐瘀，或祛痰，或通痹，虽取效于一时，但每易反复。在长期实践中体会到冠心病、心绞痛、心肌梗塞等引起的胸痛，其实质多为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药当以温阳为主，解凝为辅，故而每以附子汤加减治疗冠心病，不仅止痛效果明显，且疗效巩固持久，其临床应用指征为：

1.胸痛剧烈，汗时自出；

2.畏寒肢冷；

3.舌淡质紫，脉沉弱。

胸闷加丹参、葛根；心绞痛加参三七、血竭；心肌梗塞加莪术、水蛭。此外，附子汤对病毒性心肌炎所引起的心悸怔忡，胸闷疼痛，神萎乏力，头晕纳呆等病症，也有治疗效果。

例3吴某，女，65岁。

患冠心病心绞痛10年余，胸闷心痛，痛势彻背，近日症状加剧，甚则日发10次余，并见气促心悸，神疲畏寒，汗时自出，大便溏而不畅，迭进活血祛痰之剂，但症状仍有反复，舌紫苔薄，脉沉细，证属心阳不足，血行无力，活血祛痰之品虽能畅通血脉，但也易耗损阳气，导致心阳愈发虚弱，故病痛反复难愈，治当温阳益气为主，方用附子汤加味：

服药1周，胸闷、心悸已除，痛势亦缓，原方去参三七粉、血竭粉，续服3个月而停药，随访1年，病情稳定。

通脉四逆汤治病态窦房结综合埤

通脉四逆汤为治疗少阴虚寒重证的方剂，故方中干姜较四逆汤增一倍，附子亦选大者，温阳散寒力宏，配以甘草甘缓益气，药简力专，诚为回阳、救逆、通脉之良方。《伤寒论》谓：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉徽欲绝，身反不恶寒，其人涵色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”并指出药后若“其脉即出者愈”，表明本方对脉微欲绝或脉不出者有显著疗效，故张仲景以遍脉名之。历代医家对本方能起下焦之元阳，续欲绝之脉极为赞赏，如尤在泾曰：“通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复返，而脉复出。”病态窦房结综合征属于中医的心悸、怔忡、胸痹，昏厥等证范围，其脉均表现为沉、迟、涩等，临床以阳虚、气亏为多见，因此选用通脉四逆汤治之每能奏效，其临床应用指征为：

1.脉沉迟，甚则脉微欲绝；

2.手足厥逆，神疲畏寒；

3.舌淡而胖。

对无脉症、低血压、肢端青紫症等疾病具有以上指征者，也可用本方加减治疗。

例4傅某，女，52岁。

心动过缓数年，多次发生昏厥，经当地医院中西药治疗，心率仍在40次/分左右。入院后经检查确诊为病态窦房结综合征。患者面色萎黄少华，胸闷作痛，怔忡频发，神疲乏力，四肢发冷，口干少寐，舌胖，苔薄白而干，脉沉迟，偶见结脉。心阳不振，心阴亦损，气虚运迟，心脉失畅，拟助阳配阴，益气通脉。药用：

服药半月，胸闷怔忡得减，脉沉迟已起，结脉消失，心率维持在54〜60次/分。出院随访3年，情况良好。本例以通脉四逆汤升发阳气，化凝复脉，又以其口干舌燥，故加生脉散以制姜附辛温，青葱与菖蒲振奋心脉，取以为使。据此治心率缓慢者多有效果。

（颜乾麟 整理）