扭转截断重祛邪，先证而治勿因循

叶天士《温热论》指瑕《温热论》说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”。既然用了辛凉散风、甘淡驱湿，病应该好转，非惟不见好转，反欲入营，是药没有对病起作用。章虚谷《医门棒喝》替他辩护说：“吴人气质薄弱，故用药多轻淡，是因地制宜之法，与仲景之理法同，而方药不同。或不明其理法，而但仿用轻淡之药，是效颦也，或以吴又可为宗者，又谓叶法轻淡如儿戏不可用，是皆坐井论天者也”。王孟英批章虚谷说：“又可亦是吴人”，批得好！我们看清代许多名医医案，治疗温病，包括湿温，中险证百出，令人怵目惊心，其效果之所以不佳者正是受此老之教，用药轻淡如儿戏。近年来由于中西医结合，医疗有新的发展，如治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高，过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等，效果亦差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效亦高。

《温热论》又说：“再论气病，有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户。”此等药用之何益，与“病”何关？其战汗，望不着怎么办？为什么不采取措施，使其在气分解决？

《温热论》又说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错”。当病之开始用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等“到气才可清气”，不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻剂，错过治疗机会，如果及早用些真能“治病”的药物，则病可早愈，大可不必受“前后不循缓急之法，虑其动手便错”的警诫！叶氏在辨舌苔，论战汗、疹㾦枯润等，均系经验之谈，对临床辨证有一定作用，尤其叶氏采用至宝、紫雪之类有苏醒强心作用，对于高热持续，防止心力衰竭以及神识昏迷甚有作用，此为叶氏在温热治疗上的重大贡献。

叶氏把温病的全过程分为卫气营血四阶段，它正确反映了温热病发展的规律，所以为后来医家所重视。但是医生的重要不仅仅在于认识疾病发展的规律，而是在于能够截断或扭转疾病的发展，使之在本阶段即消灭，否则，听其自然发展以至于死亡，那么这种医生还要他何用？陆九芝《世补斋医书》卷十二有篇文章，题目是《续苏谈防其说》，此文尖锐地批评苏派医生“即如天下设防之举，盖惟恐其如此，而欲其不如此，故贵乎是有防，而使防其如此者必不如此耳，从未有防其东而东，防其西而西，防其来者自来，防其去者竟去，而曰吾以是为防也，则弗如其无防矣。闻吾苏于嘉道年间有所谓防其之医……五六日用生地用石斛，立案书防其昏谵……越日而昏沉谵妄矣，六七日用犀角羚羊角案，则书曰防其肝风动、防其热入心包……踰时而妄言妄见，手肢掣动矣，……于是他无可防而独防其脱矣……按日开方所防皆验，……其明日必至之状，皆其昨日预防所及……病家不咎其手法之疏，转赞其眼力之高。”病家医家都认为“此病本有是天然之节奏者”，“而不知病本可以不若是也。”这说明了苏医知其发展、无法阻止其发展。叶氏认识了温病全过程的发展规律，但没有掌握截断扭转的方药，所以学他的人不免如此。先生指出：我们不仅要认识温病卫气营血的传变规律，更重要的是掌握这一规律，采取有力措施，及时治好疾病，防止向重证传变。

论伏气因袭前人殊无意义，如《临证指南·伏气篇》论春温为“冬寒内伏，藏于少阴（肾），入春发于少阳，以春木内应肝胆也，……昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃是正治也，知温邪忌散（表散），不与暴感门同法，若因外邪先受，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，叶氏认为新感可以先用辛凉，伏热继进苦寒，不能开手便用苦寒，徐灵胎氏评为“正论”，先生认为此论并非正确。

1.因为邪或自皮毛而入，或自口鼻而入，由浅入深，由表及里，岂有所过之处毫无抵抗而不发病，让其安居于肾。

2.邪伏少阴不可能自冬至春，漫长时间毫无动静。

3.既是新邪引动伏邪，则伏邪为本，新感为标，（其实即是感染，无所谓伏邪）当先治本。信如前人所说，足少阴肾为人身生命之本，其中阴液应当急保，急保无过于用苦寒泄热，故首当泄热，始用辛凉是舍本逐末。退一步言，亦当辛凉苦寒并进，或谓此系急则治标，或谓先治新感后治伏邪，是应分的层次，凡此解释都是错误的。叶氏尚承认苦寒泄热，后来学叶氏者连这一点也不承认。

《温热论》说：“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”“一经”是否指手太阴肺经？如指肺经，则逆传心包，已是二经。对于“一经”二字无着落。

《温热论》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，是指一病而言，叶氏在医案中并说邪从口鼻而入，后人竟以此十二字为一切温病提纲，错在后人。

叶氏《临证指南》温热门席姓医案，陆九芝有批语（括弧内为陆的批语），现把该医案并陆氏批语录之如下：

席姓。脉左数右缓弱（此为温热病脉），阳根未固（温热与阳根无涉），阴液渐涸（阳邪之甚），舌赤微渴（亦阳邪也），喘促自利溲数（三焦大热），晡刻自热神烦，呓语（日晡许，阳明旺时也，初诊只有晡刻神烦）。夫温邪久伏少阴（此沿喻氏之说，其误即始于此），古人立法，全以育阴祛热（古人治温决不育阴），但今见证，阴分固有伏邪（阳伏于胃，病在阳分），真阳亦不肯收纳（乃阳邪之充斥，非真阳之不纳），议仿刘河间浊药轻投（河间从无此法），不为上焦热阻（独此未用一药），下焦根蒂自立（与下焦根蒂无关），冀其烦躁热蒸渐缓（下去其热，热何由缓）。

按读者诸君，看病证何等严重，而用药不着边际如此，陆批“方谬”，的确极快，其错误，误于“温邪久伏少阴”之说。《内经》曰：“冬不藏精，春必病温”，后人以为冬日感受之邪伏藏于肾，以致水亏，因此，责之于肾，以补肾为治法。读者试想，如此急性传染病，不用清热解毒而反用温补，宁非至谬？《内经》“冬不藏精”指冬日耗精，缺乏收藏，免疫力减退，“冬伤于寒至春变为温病”，与冬不藏精为两回事，喻氏合二为一，以为发明，叶氏师法喻氏。

又（再诊）晚诊，阴中伏邪（阳伏于胃），晡时而升（的是阳明），目赤羞明（睛不和也），舌绛而渴（渴为温病），与育阴清邪法（以阳邪而育阴，阴愈育阳邪愈固，而云法乎？）

按育阴之法用于伤阴之际，原无可非，特舍清热而专门滋阴为非。叶氏专用滋阴固误，陆氏全非亦误。据近人研究，滋阴药有增强人身抗体作用。理论之是否正确，惟有验之于临床。

按陆氏以为犀角、菖蒲引邪入心，亦系谬说，犀角清心热，何能送邪入心？此等学说最为误人。病情加重，于是用犀角、石菖蒲尚无大误，惟其余药均不得力。

又（三诊）脉左数右软（此时脉尚未变），舌干苔白，小溲淋沥（腻涩之数），吸气喘促（呼气促是脱，吸气促乃是闭），烦汗（的是阳明），乃肾阴不承（非也），心神热灼蒙闭（一去胃热，蒙闭即开），议以三才汤，滋水制热（岂阴虚而火炎耶？此时之邪热，非滋水所能制），三才加茯神、黄柏、金箔（邪必益锢），晚进周少川牛黄清心丸一服（助犀角送邪入心）。

按叶氏开手便错，不得不错到底。

又（四诊），昨黄昏后，诊脉较之早上，左手数疾顿减（脉象陡变），惟尺中垂而仍动（阳邪内陷矣），呓语不已，若有妄见（胃热蒸心益甚矣）。因思肾热乘心（胃热而非肾热），膻中微闭，神明为蒙，自属昏乱（全不识阳明病），随进周少川牛黄丸（领邪入心）一服，俾弥漫无质之热（热本无所谓质），暂可泄降（并未一用泄降之药），服后颇安（并不能烦躁矣）。辰刻诊脉濡小（脉又变矣），形质大衰（生熟地炭既立根蒂，何至形质大衰），舌边色淡，下利稀水（邪下陷矣）。夫救阴是要旨（撤热是要旨），读仲景少阴下利篇（太阴阳明亦有下利），上下交征（此句如何接得上），关闸尽撤，必以堵塞阳明为治（昨日犀角，昨晚牛黄，尽开诸窍，一变而为堵塞，况阳明无堵塞之理），以阳明司阖（阳明之阖不如是讲），有开无阖，下焦之阴仍从走泄矣。（生熟地炭之功何往）议用桃花汤。

又（五诊），晚服照方加茯苓（此时病已垂危，药之出入必不在一味茯苓）。

按也说明至此技穷矣。

又（六诊），脉左沉数，右小数（堵塞后脉又变矣），暮热微汗，时烦，辰刻神清（只有辰刻神清矣），虚邪仍留阴分（实邪仍留阳分），议用清补（当用寒泻）。

又（七诊），《金匮》麦门冬汤（全与温病无涉）。

按以后两方，一涩一滋，一温补一清润，何以相反如此？不能用药随证转为解释，可见已手忙脚乱矣。

再有陈姓一案，初不过“夜烦无寐”，“不嗜汤饮”，亦用犀角、生地，及三诊“阳升风动”（用生地阳当不升，用犀角风当不动，何又升动若此）。陆九芝评语说：“凡此所用药后，种种变相，皆《指南》所自言，何以用其法者皆不一问其药之取效固有如是者乎？”

按以上系陆九芝对《临证指南》温热门中一些医案的批评，先生大体上同意。所奇者叶氏一些医案之效果如此，何以学叶氏者竟不问其效果，偏要依样画葫芦，直至今日尚有广大医者师其法，护其法，传其法。

先生指出：当然每一个医生不能每病必然治愈，我们不能专责叶氏，不过在自己感到疗效不高时，必须反躬自问，“勤求古训”，“吸取新知”，以求提高疗效，决不能为一家之言所限，墨守成规，不求进步。

攻逐病邪，先证而治

截断理论的核心，是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。这一核心思想，在继承祖国医学传统理论基础上有所发展，有所突破，有所创新。

先生常言，治急性病贵在早期截断。强调截病于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。这是先生继承《内经》“上工救其萌芽”思想的具体发挥。

先生善于吸取前贤各家之长，予以阐明与论证，并结合长期临床实践，逐步形成自己的独特观点。如金·张子和在《汗下吐三法赅尽治病诠》说：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。揽而留之，何也。”先生对此颇为推崇，用汗、吐、下三法，以快速祛除病邪。又如吴又可认为：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”提出疫气、疠气、异气、杂气是疫病之原。又说：“惟天地之杂气种种不一。”吴又可在病原学方面作出的贡献，先生表示赞赏。对杨栗山治温病之厥逆，主张仍用苦寒解毒大清大下，认为是“伟大的见解”。刘松峰在《松峰说疫》说：“所以瘟疫用药，按其脉证，真知其邪在某处……单刀直入，批隙导窍”，在治疗上强调单刀直入祛除病原，是果断的决策。诸贤的论述对先生学术思想的形成有启迪的作用，先生的“截断学说”是诸贤论述的补充与发展。

“急症创快速截断”是先生在学术上提出的独特的创新观点之一。急症是指温病或某些疾病发展演变过程中出现的危重症状和病证，它具有发展快、变化速、来势凶.、病势重、威胁大等临床特点。急症的表现在于“急”，因此治疗手段要求“速”。大胆使用截断方药，救急截变，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，在急症治疗学上具有重要的指导意义。

一、清热解毒是重要的截断方法

急性热病主要特点是有热有毒，邪毒侵入，热由毒生，病毒不除，则热不去，必生逆变。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉血诸法的不同，但清热解毒总是交织其中。先生指出：用清热解毒要掌握两个法度：一是早用，在卫分阶段即可加入清热解毒之品；二是重用，量要大，剂要重，甚至可日夜连服2〜3剂，这样才能截断病邪，这对把好气分关，尤为重要。笔者对此深有体会，曾治外感发热100例，其中属于气分者占63％，均选用清热解毒之药，取得满意的效果。从临床实践中认识到抓住气分证候阶段进行截断，是解除病邪的良好时机，决不能缩手缩脚，坐失良机，而使病涉营血，陷人治病困难境地。先生常用的清热解毒药有银花、连翘、苦参、鸭跖草、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、四季青、知母、鱼腥草、紫花地丁、野菊花、龙胆草、青黛、茅芦根等。先生治疗流行性出血热认为本病系表里俱热，瘟毒燔灼，耗血动血劫伤心肾所致，早期也并不因表邪已经透解而不再逆传。诚如杨栗山在《伤寒瘟疫条解》中说：“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理”，故应及早使用大剂量的清热解毒截断方药，直折伏遏之温毒，则不仅身痛、发热、恶寒等表证可除，而且可由发热期越过低血压期、少尿期，直接进入恢复期，使病程阻断或缩短。如江苏省中医研究所用清热解毒4号为主治疗285例流行性出血热患者，使死亡率由12.6％降低到2.45％；并证明“早期使用可减轻毒血症状，确能缩短热程，并能阻断病程进展，越期而过”。先生还认为：发热的高低、热程的长短，直接影响病情的进展和转归，因此，重用清热解毒及时控制高热，是截断病情发展的关键。

二、通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段

温病下不嫌早，吴又可认为：“邪为本，热为标，结粪又其标也”，“温邪以祛邪为急，逐邪不拘结粪”，“急症急攻”。一日有三变，而三易其方。治病常用下法，擅用大黄一物，称“得大黄促之而下，实为开门祛贼之法。”先生治疗重症肝炎，茵陈蒿汤中大黄可用至30g；治疗中毒性肺炎、乙脑、败血症等病，凡邪热鸱张，大便不畅者，先用大黄12g、于复方之首，使垢粪泄下而热退神清，阻截传变。实践证明，对温病早用攻下逐邪，经得起临床重复。如北京友谊医院治疗急性肺炎，一开始均予以泻热汤（大黄15g，芒硝10g，玄参15g，甘草9g），发现确可截断病情发展。上海传染病总院报告治疗70例乙脑，其中44例使用下法，使邪热迅速挫降，不仅预后较佳，后遗症亦少。热厥邪盛之证，亦即厥深者热亦深，厥微者热亦微。正如先生所说，宜速战速决，以防疾病发展，主张用“急下存阴法”。曾治急性胆道感染伴休克，中医辨证为肝胆热毒，腑气闭塞，热厥邪盛，治以复方大承气汤合黄连解毒汤，攻下与解毒并举，而热厥得除。暑温发病急骤，传变迅速，无卫分过程，而见高热昏迷，苔黄等症。曾治病毒性脑炎，中医辨证为暑温邪陷，阳明腑气不降，邪热上熏心包，治以牛黄承气加芩、连、菖蒲、郁金、远志之品，竟获全功，并无后遗之证。曾治脓毒血症一例，中医辨证为热毒内陷，邪势鸱张，内迫神明。给以凉血之品与攻下之药合用，其效满意，血象恢复正常。阳黄热重，临床多见面目俱黄，胁痛腹满等症，曾治重症肝炎多例，恒以通下与祛痰解毒同用，均能获效，患者之肝功能亦可改善。可见攻下法确能截断传变，转危为安。

三、早用凉血化瘀

凉血化瘀在急性热病过程中，应及时采用。先生认为：邪初入营，一方面仍宜重用清热解毒，一方面及时采用凉-血化瘀，不必坐等入血分后再“凉血散血”。这样可增加截断病变的希望，避免血分危症的出现。如流行性出血热，容易出现气营两燔而很快内陷营血导致弥漫性血管内凝血，并出现休克昏迷，甚至衰竭死亡。有报道在发病早期，就用苦寒活血化瘀的丹参治疗，36例单纯早期患者中32例越期占89％；而已出现低血压休克者再用丹参，32例中越期者仅16例，占50％，经统计学处理有显著差异，而且早用丹参的病死率从11.9％下降到4.3％。这就说明邪初入营早用凉血散瘀，不仅不会引邪入血，反能截断病邪于气营之间，不再深陷搏扰血分。

先生的截断方法颇多变化也很灵活，我们仅举其大要，即可看到它在中医急证临床应用中的广泛性与重要性。

英国哲学家培根说：真理是时间的女儿。先生在70年代初率先提出的截断理论，当时曾遭到部分学者的非议，而今90年代这个截断理论，不但已为中医学术界绝大多数人所接受，而且在大量临床观察和实验研究中得到证实与发展。截断理论的内涵，也随着时代的发展更加充实、丰富与完善。诚如高贤钧所说：“正在形成令人信服的理论。”“创新是中医学宝贵的生命。”疾病是一个复杂的过程，常有标本主次的不同，因而在治疗上应有先后缓急，分层扭转的步骤。如先生曾治一败血症患者，高热后休克、昏迷、血压下降，四肢厥冷，额汗如珠，苔黄，脉沉微欲绝，身现紫斑。诊断为热毒蕴脑，真元欲绝。予以独参汤加安宫牛黄丸研冲鼻饲。二日后，患者神志复苏，血压回升，额汗止而身热反甚，气促，苔黄舌红，脉数。先生认为，正气渐能与邪抗争，热毒真象显现，遂用清瘟败毒饮去犀角、桔梗。服药一周后，热度退清，紫斑全消，惟觉疲乏口干，舌红脉缓，改用增液汤加太子参善后。该案先予益气固脱，芳香开窍，继用清热解毒而清气血，终以养阴益气收效，分层扭转，次序井然，效如桴鼓。

四、先证而治是截断扭转的重要措施

自《内经》即有“上工治未病”之说，《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，这是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后，超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”的思路结合起来，引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗，对指导临床有重要意义。例如，特殊病原体引发的乙脑、流行性出血热等，病势凶猛，传变迅速，并不因为初起有表证解表透邪而病不内传。先生主张早期重用清热解毒，先清里热，药先于证，直折瘟毒；若有气分见证，瘟邪势必入腑内结，因此不管是否便闭，先用通腑攻下，急下存阴，同时也使邪有出路，这也是“温病下不嫌早”的思想。根据先生的经验和一些临床单位的报道，流行性出血热在气营阶段就早用丹参、生地、赤芍、丹皮等凉血活血破瘀，能提高疗效，越期恢复，缩短病程，使DIC进程中断或减轻，防止昏迷休克。实践证明，对重症温病不能仅仅见症辨证，因证施治，按步就班，因循等待，尾随其后，必须要有预见性地先发制病，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断疾病的恶化。先生常说：看病不仅要从“有”处着眼，还要从“无”处推想，要“无者求之”，以此测彼，求于未知，这样才能掌握主动。先证而治是截断扭转疾病的重要措施之一，截断扭转与先证而治相结合的法则，充实丰富了辨证论治的内容。

五、选择特效方药是截断扭转的重要手段

如何寻找选择特殊方药呢？这就要博览群书，由博返约。先生介绍《外台秘要》特效方时说：“看书中一病有几证，每一证有几方，一方中有哪几种药，几张方子中共同用的有哪些，哪些是处方中必用的，以多用常用为有效。如果一方只有一药，这药也是重要的。因为前人集验，不验不灵，单独一味，无所假借，必有特效才加收录。再看全病方剂，哪些病是常用，哪些是少用；哪一些药是主药，哪些是辅佐兼治之药，用统计处理得出专病专方专药，治病常有特效。”目前西医无特殊疗法的病，中医古书中却有不少截断扭转的奇效方药，关键在于发掘整理。

（本文综合姜老文章、张云鹏先生文章改写）