哮喘肾虚虽为本，宣肺降逆每并举

析因论治，标本同求

古今中医学家对于小儿哮喘的病因病机的论述基本上是客观实际的，与西医学对小儿支气管哮喘的病因认识有某些类似之处。但受历史条件的限制，不可能把以肺部感染为主因的“小儿哮喘性支气管炎”与以变态反应（过敏）性为主因的“小儿支气管哮喘”加以区分，从而在临床表现上以多痰多咳的“小儿哮喘性支气管炎”与少痰少咳的“小儿支气管哮喘”未予区分。因此，将两个不同哮喘病的主要病因概属为“痰”是值得商榷的。

小儿支气管哮喘的发作虽在肺，其实以肾虚为其根本，即“肾不纳气，气不归根”，紧紧把握“肾为气之根”和解决“肾不纳气”这个关键，用补肾疗法防治本病，其显效率颇高。临床体会“发时治肺”和以“攻邪为主”的原则，对于本病病程短和症状轻者可以收效，至于病程长而症状重以及持续性哮喘患儿疗效多不理想。从多年临床工作中摸索出“标本同治，宣、降、纳并举”的治疗原则，在平喘疗效上虽不及西药快，但持久性则较强，还可以缩短补肾疗程收到远期疗效。小儿肾虚多系先天性的，与成人人为的肾气损伤和久病伤肾（小儿亦有久病伤肾）有所不同；支气管哮喘由肾虚不能抗御外邪而发病，与慢性支气管炎病变在肺，久咳伤肾有所不同，支气管哮喘是气的宣、降、纳失常为主，与哮喘性支气管炎以感染且痰多的邪实为主有所不同。标病与本因处于相等的情况，故宜标本同治。

至于小儿肾虚的症状确不如成人明显，较大的儿童可询及有腰酸，脚软，下肢畏寒，夜尿多等肾虚症状；仔细望诊亦可查见方头，肋缘外翻，或身体矮小，或头发稀少色黄少华等肾虚迹象；若重审脉象，往往重按无力。根据辨病与辨证相结合的原则，对那些虽无法诊察出肾虚症状的小儿，只要是反复持续性哮喘，便是肾虚不纳气所致，同样运用上述的治法，亦能取得满意的效果。

一、温柔补肾，燮理阴阳

补肾之剂用温柔补肾法而略偏温，旨在增益肾元阳气而发挥其“纳气”的功用。选药以温和而不刚热之品，如胡桃仁之甘温、巴戟之微温，以及补骨脂、淫羊藿温而不燥等；对于附片之大辛大温一般不用，或偶而一用仍需配伍熟地、淮山药等具有滋补之性以制其刚热。至于第三阶段的补肾法，即偏阳虚者亦应兼顾肾阴的温柔法，自始至终遵守补阳不损阴的原则。因肾之精气，肾阴肾阳相互依存，肾之阴精是化生肾之阳气的物质基础（精化气），肾之阳气是产生阴精的内在动力（气生精）。支气管哮喘虽关系肾不纳气，如只着眼肾气为阳的一面，而忽视阴精的一面，是不能调和阴阳于平衡而达到治愈目的的。

本病往往夜间发作较多，因此，在给药的次数上规定每日分早、中、晚和睡前4次服药为宜，特别要强调晚上临睡前给药，对于控制发作，减轻症状有一定的作用。

二、麻黄合葶苈子，平喘效彰

祛邪平喘，临床每善用葶苈子、麻黄。选用麻黄是取其宣肺平喘，肺寒者则亦取其散寒之用，对部分患儿有使汗出增多的副作用，配伍白术可使汗出减少，但多数患儿不显汗多。苏子、葶苈子是降气平喘的有效药物，与麻黄配伍，一升一降相得益彰。但古人有认为这两种药是大泻肺气的峻猛之品，特别是苦葶苈不能轻易使用，或者只宜小剂量，或者需配伍大枣同用。在临床实践中曾审慎而大胆地尝试，经常使用，剂量较大，并未发生任何副作用。

小儿支气管哮喘在急性发病时，虽有外邪与痰的标实证，同时存在肾气不足的本虚证，形成上实下虚的病机，权衡标本均等，故在发病时宜从标本同治，攻补兼施，调气着手，宣、降、纳并举。间歇期多属虚证，宜补肾元以治其根本。在发病时分感热感寒，进行辨证施治。间歇期分两个阶段以不同方法补肾。

肺热肾虚

除支气管哮喘临床表现的症状外而兼见发热或发热已退，口渴，痰稠，唇红，咽喉红肿，舌质正常或红、苔黄薄或白，脉滑数无力。或见方头，肋缘外翻；或身体矮小；或发稀，发黄少泽；或下肢痿软。治宜宣肺豁痰，清热平喘，补肾纳气。用一号平喘汤。

处方：

热未尽者加生石膏；汗多者加白术；咳稍多加冬花、枇杷叶；胸闷加旋覆花；病程长者酌选巴戟天、冬虫草、山药、熟地等一二味。

例1吉某，男，8岁。

因持续哮喘20天，于1973年9月10日来就诊。患儿自幼患哮喘，每因气候变化受寒热而发，本年8月20日因发高烧后，每晚哮喘大发作，气急痰鸣，张口抬肩，嘴唇发绀，不能平卧。该厂职工医院诊断为支所管哮喘，注射庆大霉素，口服氨茶碱、非那根、强地松、四环素3周，又服中药9剂，哮喘仍未得到控制，只能一时缓解，因而来就医。诸症如前，精神疲乏，下肢软弱，面色苍黄，舌质红、苔黄白相间，脉滑数无力。双肺满布哮鸣音，诊为哮喘，属肺热肾虚。治以宣肺豁痰，清热平喘，补肾纳气。

处方：

煎3次和匀，分4次服，1日1剂（煎药法和服法以下同）。嘱其停服西药。上方连服4剂，5天内仅发作两次，症状亦较前为轻，患儿可以入睡。

二诊（9月26日）：咳嗽、浊涕、咽部充血，夜间多汗，此为痰除气畅而肺尚未得清.肾气仍虚，上方加淮山药30g。

三诊（9月29日）：患儿于27日晚受凉，当晚哮喘又作一次而轻，伴发热（体温37.6℃），咳嗽加剧，鼻衄，双肺有干啰音，舌质红，咽部充血，仍以上方为基础，加重清热剂，更方如下：

服上方3剂，哮喘5天未发。

四诊（10月3日）：

五诊（10月8日）：服上方3剂，哮喘一直未发，此肺热已清，标病得解。当日处以脾肾双补之方，嘱其连服10余剂，巩固疗效。随访7年，患儿哮喘一直未发。

肺寒肾虚

除支气管哮喘临床表现的症状外而口不渴，吐白色稀薄痰，唇色正常或偏淡，咽部不红，舌质淡或胖有齿印、苔白或腻，脉平或略缓无力。或见方头，肋缘外翻；或身体矮小；或面色苍白；或发稀，色黄少泽；或畏冷；或下肢软；或夜尿偏多。治宜辛温开肺，降逆祛痰，纳气平喘。用麻黄杏仁法半夏陈皮茯苓苏子苦葶苈白芥子胡桃补骨脂葫芦巴鹿角片、甘草加减法：痰不多者去半夏、茯苓。病程长者加淫羊藿、锁阳、制附片、熟地、山药等一二味。

例2林某，女，4岁。1973年11月7日初诊。

反复哮喘3年加重1年，急性发作一天，患儿半岁时开始发生哮喘，嗣后每年秋季遇感冒即发，夜间尤甚，其症呼吸困难，喉间痰鸣，张口抬肩，不能平卧，嘴唇发绀，往往半夜就诊。既往曾用四环素、卡那霉素、强的松、氨茶碱、非那根等药，尚能暂时平息，近年来发作频繁，往往持续半月，间歇1周又发，以上药物效果不佳，急性发作时需注射肾上腺素可缓解一时，因而求治于中医。昨因气候骤冷受寒，当晚整夜哮喘，呼吸困难，不能平卧，偶咳吐白色泡沫痰。査体：双肺满布哮鸣音，舌质正常，苔白，面色灰暗，精神欠佳，可见方头，肋缘外翻，四肢欠温，脉滑无力。查血：白细胞8.25×10⁹/L，多核0.29，淋巴0.39，嗜酸性0.32。诊断：支气管哮喘。辨证：肺寒肾虚。治以辛温开肺，降逆祛痰，纳气平喘。

处方：

煎3次和匀分4次服（以下同）。

二诊（11月10日）：服上方3剂，哮喘减轻，昨晚只发1小时，偶而咳出黄稠痰。上方去白芥子，加黄芩6g，大枣15g。

三诊（11月13日）：患儿下半夜仍轻度发喘，但已可入睡，咳嗽。昨日腹痛，泻稀大便5次。上方去大枣、补骨脂，加广木香6g，黄连叶12g，紫菀12g。

四诊（11月17日）：服上方3剂，腹泻止，哮喘未发，微咳，白色痰。查血：白细胞7.65×10⁹/L，多核0.43，淋巴0.41，嗜酸性0.14，单核0.01。仍用13日方去广香、黄连，加山药15g。

五诊（11月23日）：患儿自15日起，哮喘一直未发，不咳，精神好转，舌质痰，苔薄白。拟补脾肾治本以巩固疗效。

嘱服数剂。

1974年3月随访，患儿4个多月来哮喘未发，平安越过冬季。查血：白细胞总数和分类计数均属正常。因不愿再服药，补肾法未予进行。随访观察5年哮喘一直未发。1979年1月以受寒哮喘小发1次，给服二号平喘汤1剂而哮平，尽3剂后改用补肾法：

嘱服2周。至今哮喘未复发。

第二阶段的治疗为脾肾双补。以六君子汤加胡桃仁、补骨脂、葫芦巴、熟地、枸杞、锁阳等，连服半月。

第三阶段的治疗为补肾，以都气丸为基础方。偏阳虚者去丹、泽，加补骨脂、葫芦巴、枸杞、锁阳等；偏阴虚者原方加枸杞、菟丝子。连服1月左右。