哮喘肾虚虽为本，宣肺降逆每并举

析因论治，标本同求

哮喘每因素体不足，痰湿内蕴，外邪袭肺，触动伏痰，痰阻气道，肺失宣肃，气逆痰鸣，发为哮喘。

古今中医学家对于小儿哮喘的病因病机的论述基本上是客观实际的，与西医学对小儿支气管哮喘的病因认识有某些近似之处。但由于历史条件的限制，不可能把以肺部感染为主因的“小儿哮喘性支气管炎”与以变态反应（过敏）为主因的“小儿支气管哮喘”加以区分，从而在临床表现上以多痰多咳的“小儿哮喘性支气管炎”与少痰少咳的“小儿支气管哮喘”未予区分。因此，将两个不同哮喘病的主要病因概属为“痰”是值得商榷的。

小儿支气管哮喘的发作虽在肺，其实以肾虚为其根本，即“肾不纳气，气不归根”，紧紧把握“肾为气之根”和解决“肾不纳气”这个关键，用补肾疗法防治本病，其显效率颇高。临床体会：“发时治肺”和以“攻邪为主”的原则，对于本病病程短和症状轻者可以收效，对于病程长而症状重以及持续性哮喘患儿疗效多不理想。从多年临床工作中探索出“标本同治，宣、降、纳并举”的治疗原则，在平喘疗效上虽不及西药快，而持久性则较强，还可以缩短补肾疗程收到远期疗效。小儿肾虚多系先天性的，与成人人为的肾气损伤和久病伤肾（小儿亦有久病伤肾）有所不同；支气管哮喘由肾虚不能抗御外邪而发病，与慢性支气管炎病变在肺，久咳伤肾有所不同，支气管哮喘是气的宣、降、纳失常为主，与哮喘性支气管炎以感染且痰多的邪实为主有所不同。标病与本因处于相等的情况，故宜标本同治。

至于小儿肾虚的症状确不如成人明显，较大的儿童可询及有腰痠、脚软、下肢畏寒、夜尿多等肾虚症状；仔细望诊亦可查见方头，肋缘外翻，或身体矮小，或头发稀少色黄少华等肾虚迹象；若重审脉象，往往重按无力。根据辨病与辨证相结合，对那些虽无法诊察出肾虚症状的小儿，只要是反复持续性哮喘，便是肾虚不纳气所致，而同样运用上述的治法，亦能取得满意的效果。

一、温柔补肾，燮理阴阳

补肾之剂用温柔补肾法而略偏温，旨在增益肾元阳气而发挥其“纳气”的功用。选药以温和而不刚热之品，如胡桃仁之甘温、巴戟天之微温，以及补骨脂、淫羊藿温而不燥等；对于附片之大辛大温一般不用，或偶而一用仍需配伍熟地、淮山药等具有滋补之性以制其刚热。至于第三阶段的补肾法，即偏阳虚者亦应兼顾肾阴的温柔法，自始至终遵守补阳不损阴的原则。因肾之精气，肾阴肾阳相互依存，肾之阴精是化生肾之阳气的物质基础（精化气），肾之阳气是产生阴精的内在动力（气生精）。支气管哮喘虽关系肾不纳气，如只着眼气为阳的一面，而忽视阴精一面，是不能调和阴阳于平衡而达到治愈目的的。

本病往往夜间发作较多，因此，在给药的次数上规定每日分早、中、晚和睡前4次服药为宜，特别要强调晚上临睡前给药，对于控制发作或减轻症状有一定的作用。

二、麻黄合葶苈子，平喘效彰

祛邪平喘，临床每善用葶苈子、麻黄。选用麻黄是取其宣肺平喘，肺寒者则亦取其散寒之用，对部分患儿有使汗出增多的副作用，配伍白术可使汗出减少，但多数患儿不显汗多。苏子、葶苈子是降气平喘的有效药物，与麻黄配伍，一开一降相得益彰。但古人有认为这2种药是大泻肺气的峻猛之品，特别是苦葶苈不能轻易使用，或者只宜小剂量，或者需配伍大枣同用。在临床实践中曾审慎而大胆的尝试，经常使用，剂量较大，并未发生任何副作用。

小儿支气管哮喘在急性发病时，虽有外邪与痰的标实证，同时存在肾气不足的本虚证，形成上实下虚的病机，权衡标本均等，故在发病时宜从标本同治，攻补兼施，调气着手，宣、降、纳并举。间歇期多属虚证，宜补肾元以治其根本。在发病时分感热感寒，进行辨证施治。间歇期分二阶段以不同方法补肾。

肺热肾虚

除支气管哮喘临床表现的症状外而兼见发热或发热已退，口渴、痰稠，唇红，咽喉红肿，舌质正常或红、苔黄薄或白，脉滑数无力。或见方头、肋缘外翻；或身体矮小；或发稀、发黄少泽；或下肢软。治宜宣肺豁痰，清热平喘，补肾纳气。用一号平喘汤。

处方：

热未尽者加生石膏；汗多者加白术；咳稍多加款冬花、枇杷叶；胸闷加旋覆花；病程长者酌选巴戟天、冬虫夏草、山药、熟地等一二味。

例1吉某，男，8岁。

因持续哮喘21天，于1973年9月10日来就诊。患儿自幼患哮喘，每因气候变化受寒热而发，本年8月20日因发高烧后，每晚哮喘大发作，气急痰鸣，张口抬肩，嘴唇发绀，不能平卧。该厂职工医院诊断为支气管哮喘，注射庆大霉素，口服氨茶碱、非那根、强的松、四环素等3周，又服中药9剂，哮喘仍未得到控制，只能一时缓解。因而来就医。诸症如前，精神疲乏，下肢软弱，面色苍黄，舌质红、苔黄白相间，脉滑数无力。双肺满布哮鸣，诊为哮喘，属肺热肾虚。治以宣肺豁痰，清热平喘，补肾纳气。

处方：

煎3次和匀，分4次服，1日1剂（煎药法和服法以下同）。嘱其停服西药。上方连服4剂，5天内仅发作2次，症状亦较前为轻，患儿可以入睡。

二诊（9月26日）：咳嗽、浊涕、咽部充血，夜间多汗，此为痰除气畅而肺热尚未得清，肾气仍虚，上方加淮山药30g。

三诊（9月29日）：患儿于27日晚受凉，当晚哮喘又发作一次而轻，伴发热（体温37.6℃），咳嗽加剧，鼻衄，双肺有干哕音，舌质红，咽部充血，仍以上方为基础，加重清热剂。更方如下：

服上方3剂，哮喘5天未发。

四诊（10月3日）：轻微咳嗽，吐黄稠痰，食少，汗多，咽部不红，舌质正常、苔微黄，此为肺经余热未尽，拟用：

五诊（10月8日）：服上方3剂，哮喘一直未发，此肺热巳清，标病得解。当日处以脾肾双补之方，嘱其连服10余剂，巩固疗效。随访7年，患儿哮喘一直未发。

肺寒肾虚

除支气管哮喘临床表现的症状外而口不渴，吐白色稀薄痰，唇色正常或偏淡，咽部不红，舌质淡或胖有齿印，苔白或腻，脉平或略缓无力。或见方头，肋缘外翻；或身体矮小；或面色苍白；或发稀，色黄少泽；或畏冷；或下肢软；或夜尿偏多。治宜辛温开肺，降逆祛痰，纳气平喘。用二号平喘汤。

处方：

加减法：痰不多者去半夏、茯苓。病程长者加淫羊藿、锁阳、制附片、熟地、山药等一二味。

例2林某，女，4岁。1973年11月7日初诊。

反复哮喘3年加重1年，急性发作1天，患儿半岁时开始发生哮喘，嗣后每年秋季遇感冒即发，夜间尤甚，其症呼吸困难，喉间痰鸣，张口抬肩，不能平卧，嘴唇发绀，往往半夜就诊。既往曾用四环素、卡那霉素、强的松、氨茶碱、非那根等药，尚能暂时平息，近年来发作频繁，往往持续半月，间歇1周又发，以上药物效果不佳，急发时需注射肾上腺素可缓解一时，因而求治于中医。昨因气候骤冷受寒，当晚整夜哮喘，呼吸困难，不能平卧，偶咳吐白色泡沫痰。查体：双肺满布哮鸣，舌质正常，苔白，面色白暗，精神欠佳，可见方头，肋缘外翻，四肢欠温，脉滑无力。查血：白细胞8.3×10⁹/L，多核29％，淋巴39％，嗜酸性32％。诊断：支气管哮喘。辨证：肺寒肾虚。治以辛温开肺，降逆祛痰，纳气平喘。

处方：

二诊（11月10日）：服上方3剂，哮喘减轻，昨晚只发1小时，偶而咳出黄稠痰。上方去白芥子，加黄芩6g，大枣15g。

三诊（11月13日）：患儿下半夜仍轻度发喘，但已可入睡，咳嗽。昨日腹痛，泻稀大便5次，肺部检查阴性。上方去大枣、补骨脂，加广木香6g，黄连叶12g，紫菀12g。

四诊（11月17日）：服上方3剂，腹泻止，哮喘未发，微咳，白色痰。查血：白细胞7.7×10⁹/L，多核0.43，淋巴0.41，嗜酸性0.14，单核0.01。仍用13日方去广香、黄连，加山药15g。

五诊（11月23日）：患儿自15日起，哮喘一直未发，不咳，精神好转，舌质淡、苔薄白。拟补脾肾治本以巩固疗效。

嘱服数剂。

1974年3月随访，患儿四个多月来哮喘未发，平安越过冬季。查血：白细胞总数和分类计数均属正常。因不愿再服药，补肾法未予进行。随访观察5年哮喘一直未发。1979年1月以受寒哮喘小发作1次，给服二号平喘汤1剂而哮平，尽3剂后改用补肾法：

嘱服2周。至今哮喘未复发。

第二阶段的治疗为脾肾双补。以六君子汤加胡桃仁、补骨脂、胡芦巴、熟地、枸杞子、锁阳等，连服半月。

第三阶段的治疗为补肾。以都气丸为基础方。偏阳虚者去丹、泽，加补骨脂、胡芦巴、枸杞子、锁阳等；偏阴虚者原方加枸杞、菟丝子。连服1月左右。