攻邪治标别寒热，妙在化裁小青龙

对于哮喘一证，发病时应当辨明寒热，祛邪为先，久延体虚，也要注意扶正。明张景岳对此有较好的发挥，如提出“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪为主”，在处理扶正与攻邪两者的关系上，主张攻补兼施。徐氏指出哮喘发久，“气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散”。又反复强调扶正固本的重要性，指出“此等证候，当惓惓以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈”。显而易见，徐氏对于哮喘一类疾病，主张标本并治，强调治本为主。而所谓标本与脏腑虚实相联系，以哮喘言，客邪是标，脾肺肾三脏之虚为本；从脏腑言，其标在肺，其本在脾肾，这里所谓“其标在肺”，实际为“邪客于肺”。在治疗哮喘时，往往看到合并感冒，用祛风散寒，宣肺解表法，这是治肺之实，为治标；如见有明显体弱，加用补肺益气法《这又是治肺之虚，为治本。一般来说，在发病时，要辨明寒热，攻邪治标为主；缓解时，要审察何脏之虚，扶正治本为主。因此，对于哮喘一证来说，寒热不可不辨，虚实也不可不究。

寒喘往往比热喘为多见，而寒喘兼阳虚者又常见于反复发作的顽固病例。

在临证中所见到寒喘病例，或名冷哮。发病时喘促气急，喉有水鸡声，痰色白而清稀，胸膈胀闷，面色晦滞，口不渴，舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多，脉弦滑或浮紧，此属寒实之证。治宜温肺化饮，如射干麻黄汤、小青龙汤二方在临床上用得较为广泛。一般用治寒喘，往往可取得较好的疗效。以小青龙汤为例，其具有温肺平喘，镇咳化痰的功效。徐氏体会：

1.方中麻黄是宣肺平喘主药，不要拘于“麻不过钱”（约等于3g）的说法，适当增加剂量，力克病邪。麻黄有生炙两种：生者发散力较大，宜先煎去沫。水炙则表散力缓，若不须表散，则用蜜炙。对于成人哮喘，生麻黄一般用6〜9g，炙麻黄一般用9g左右，个别酌情增加剂量。按一般常规，小儿剂量应根据成人剂量酌减。小儿哮喘病变较为迅速，兼之体质多见虚弱，“无粮之师，利在速战”，故应根据病情需要，不失时机地运用麻黄以宣肺平喘，但要参照成人的常用剂量，即使个别顽固病例需加大剂量，也只能在取得疗效的基础上逐步增加。

2.本方以麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草6味为常用之药。在有表热的情况下加用桂枝、芍药，但喘而无热者可不用。

3.方中细辛可散寒镇咳，一般用量3g，有人认为细辛过量服用时神经系统可有先兴奋后麻痹的副作用。细辛又是一味引经药，与附子等药同用，可引他药至少阴肾经。如太阳病兼有少阴病症状，发热恶寒，脉反细虚无力，用麻黄附子细辛汤，既取麻黄以解表，又取附子以温经强心。临证每以麻黄附子并用治哮喘。

4.本方组成特点，既开且敛，有张有弛，共奏平喘之功。

5.如痰浊壅盛，咯吐不爽者，可减去五味子之收涩，加用三子汤，即苏子、白芥子、莱菔子以降气豁痰。有的人不喜用白芥子，因为气味辛辣，有刺激性，但其豁痰作用较好，多数病人还是可以接受的。莱菔子有异味，一般常不用，但本药还具有消导食积，通利大便之作用，为其长处，应当酌情选用。

6.哮喘病人常伴有气管炎，经常咳嗽痰多，如辨证属寒痰者，应用本方尤为相宜。

先生认为，小青龙汤中干姜、五味子用以除咳，但在有外感新邪时，应先用干姜以散寒温肺蠲饮，待外邪除去后，再用五味子敛肺气止咳，否则会咳痰不爽。东垣曰：“治嗽必用五味子为君，然有外邪者骤用之，恐闭住其邪气，必先发散之而后用之可也。”在临床上如此应用多能收效。

先生认为，熟附片有扶阳散寒的功能，因此，在小青龙汤中加入熟附片以治疗哮喘（寒喘）和慢性支气管炎。此类患者往往脾肾不足、阳虚失运而致痰湿内盛。如遇外邪，引动痰浊，便阻遏肺气。本病标在肺，本在脾肾。尤其是高龄患者，肾阳亏损明显，肾气失纳，气不归元，病情日趋严重。此时，若在小青龙汤中加入熟附片这味温肾扶阳之药，可振奋一身之阳，增强机体的活动能力和抗病能力。

诚所谓“附子，以其禀雄壮之资，而有斩关夺将之势，能引人参辈并行于十二经，以追复其失散之元阳，又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理，以驱散其表之风寒”。

先生认为，小青龙汤方中的半夏配陈皮、茯苓组成二陈汤，是健脾燥化湿痰的良方。苏子、白芥子和莱菔子组成三子养亲汤，功用降气化痰，特别是白芥子豁痰作用强。小青龙汤与之配伍用于寒痰壅滞，咳痰不畅的患者，每每收效。但是苏子、莱菔子均有润肠作用，故大便溏薄者不宜应用。如患者脘闷苔腻，痰湿内蕴，则在小青龙汤温化痰饮的基础上配用平胃散，以苍术燥湿健脾，川朴散满除胀，并加强燥湿化痰之功。

哮喘和慢性支气管炎病程长，反复发作，很难根除。先生认为，一般来说，发作期以攻邪治标为主，缓解期以扶正固本为主，常用党参、白术益气健脾，熟附片、仙灵脾、补骨脂等温肾纳气。患者如能坚持服药，定能收到好的效果。

例1于某，女，34岁。初诊：1983年12月。自幼哮喘，每于春秋发作。发作时大汗淋漓，不能平卧，咳嗽剧，白痰多。病情严重时，静脉注射氨茶碱、地塞米松也无疗效。本次遇冷后大发作，西药无效。证见面色㿠白，口唇青紫，舌淡胖，苔薄白润，脉细数。治拟温肺化饮平喘。方用：

3帖后复诊，咳喘明显减轻，汗亦减少。又服7帖，症状基本控制。缓则治其本，又治疗数月，嗣后再没有大发作。

例2程某，女，31岁。初诊：1980年4月。自幼哮喘，一年四季均发作，常服氨茶碱、强的松，不能工作。满月脸，舌淡胖，脉细。拟小青龙汤加减。随病情缓解，渐增补脾肾之药。方用：

经治疗3年后，不仅复工，还参加业余夜校学习。每有发作先兆，服氨茶碱即能缓解。

徐师在总结徐小圃、祝味菊两位中医前辈治喘经验的基础上，多次指出：“小儿和成人哮喘的共同特点均以内因（体质因素）为主，与肺脾肾三脏虚弱有关，尤以肾阳亏损占有重要地位”，“小儿哮喘患者于发育后往往向愈，与肾气充盛有关；中年以后，肾气日衰，气不归元，多不易根治。”基于以上论点，徐师对治小儿哮喘重视整体观念，见微知著。一旦遇有阳虚征兆，即相机应用温阳益肾之品，旨在振奋全身各脏器的功能，增强机体的活力和抗病能力。

徐师治疗小儿哮喘擅用仲景方，当发病之时，首辨寒热，消息治之。偏寒多用小青龙汤、射干麻黄汤；偏热多用麻杏石甘汤等。以小青龙为例，首载于《伤寒论》、《金匮要略》，历来视为治疗寒喘名方。徐师临证中屡屡用之，但师其意，不泥其迹。徐师处方中用熟附子，每嘱病家先煎15〜20分钟，可使毒性大大减少，有效成分仍然保存。一般小儿剂量在6〜9g左右。为增强温肾纳气的功效，常在上述方剂中加用局方黑锡丹6〜9g、包煎。该丹成分除黑铅、硫黄外，尚有附子、肉桂、葫芦巴等温肾药物共12味，方书载称可医治“真阳暴脱，阴火冲逆，痰喘昏迷，四肢厥冷”等危症。

方中麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草六味为常用之药，具有温肺镇咳，化饮止呕，纳气和中的功效。只在有表热情况下加用桂枝、白芍，对汗多患者去桂留芍。六味药中又以麻黄为平喘首选药物，但不袭蹈前人“麻不过钱”（约等于3g）之说。徐师临证经验是，小儿哮喘病变较为迅速，兼之体质多见虚弱，“无粮之师，利在速战”，根据病情需要，应不失时宜地重用、多用麻黄，以宣肺平喘。但要参照成人常用剂量（克4.5〜9g），对小儿个别顽固病例，可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。哮喘患者常伴有支气管炎，经常咳嗽痰多，如辨证属寒痰型，应用本方尤为相宜。曾于乙卯夏治一六龄女孩，襁褓中患有乳癣，出生七八个月后即发哮喘。每年除夏季外，每月均有2周发病。就诊当年哮喘发作频繁。虽届夏令，未见缓解。望其面色苍白，胃纳不佳，脉濡细，舌质灰黯。方拟：

连服13剂后，咳喘明显减轻，以至基本控制。停药20天后因感冒咳痰又起，低热舌红，按肺热论治，予麻杏石甘汤加味，10剂痊愈。随访两年余，未见复发。

根据徐师多年临证体会，附子也是治疗哮喘的温阳要药，与温肺化饮法配伍应用，发中有补，常获良效。附子气味辛甘，性温大热。自秦汉以下医家采用附子组成方剂的不乏其例，大致取其回阳救逆，温阳行水，温中散寒，温经止痛等功效，但可一言以蔽之，温肾阳而去沉寒，其中附子仅占0.6g，尚难担当扶阳大任。对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹同用，则温阳纳气之力益强，平喘的效果明显。至于小青龙汤加附子，徐师在临证时指出，其中含有《伤寒论》麻黄附子细辛汤方意，既取麻黄以解表宣肺平喘，又取附子以温经强心，而细辛不仅散寒镇咳，且可引他药至少阴肾经。此亦治喘一途，务须留心探究。

热喘可出现阴虚内热，热喘也可兼见阳虚证候，也有属于寒热错杂，不一定纯寒纯热，病情容易演变。

临床上所见热喘或称热哮，常有胸闷息粗，咳呛阵作，痰黄稠厚，难以排出，口干口苦喜饮水，或欲饮冷水，身热多汗等症。舌质较红，苔黄腻，一般苔多，舌光红者亦可见，脉象滑数。临证常用麻杏石甘汤，可再加清化热痰药物如胆星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g，需包先煎，否则汤药腻口难吃。

定喘方一般用治热喘，确切地说是治哮喘寒热错杂之证。本方的配伍有温有清，有散有敛，如麻黄、杏仁、甘草性味甘，可宣肺散寒，白果（或称银杏）以收涩定喘，桑白皮、黄芩以泻肺清热，并用款冬花、苏子以温润降气，半夏燥湿除痰。处方立意较为周匝，临床应用也往往收效。

例2女孩，6岁。

婴幼时即发哮喘，几个月来咳喘痰多而稠，夜间喉有哮鸣声。舌红苔黄腻，脉滑数。方拟：

服药10余帖后，症状明显好转。对于上述病例，如兼见面色苍白，精神疲软，肢欠温和，脉濡细者，则辨为热喘兼有肾阳亏损，肾气不纳，常用清上温下法，除上方外，并加附子、局方黑锡丹以温阳纳气。从上下兼治，寒温并行而取效。

在治疗哮喘时，对于寒喘兼见阳虚的病例，尤宜用大量温阳药物，对于热喘兼见阳虚的病例，也常加适量的温阳药物于清泻肺热之剂中。对热喘出现虚热者，亦不主张固定一方一法，应当根据病情不同，权衡为治。

（陆鸿元、郭天玲 整理）