名医简介
朱进忠（1933〜），山西省中医研究主任医师。究哮喘难治之因
支气管哮喘和哮喘性支气管炎之难治，向为医家之共识。通过正反两方面经验的总结，发现其难治的原因主要有：一病已不在肺，却仍然从肺论治。二病本来已转为正虚，却仍然从实证论治。三病位本已转入其他脏腑，却仍拘于新病从肺，久病从肾之说。四病本来是一个阴虚证，却仍拘于阳虚寒饮之说。五病本是一个诸脏腑虚实并见，相互克贼的证候，却采用一个简单的治疗组方去治疗。
赵某，女，45岁。从1岁多开始即经常咳喘，尤其是一到冬季，稍一感冒，即咳喘不止，为此几乎每年都得住院治疗。少则20多天，多则1〜2个月，才能暂时停止。近两年多来，因四季、昼夜不停地咳喘，心悸，饮食即吐，纳食几废而住院达21个月，但至今仍未见稍减。察其体瘦如柴（体重53斤），四肢厥冷如冰，前额、耳廓、下额亦冷，气短咳喘不得平卧，言语低微难于接续，饮食全废，几乎全靠输血、输液维持生命。舌苔薄白而润，舌质淡稍暗，脉细促。综合脉证，诊为心肾阴虚，寒饮阻郁。为拟温补心肾阳气，化饮止喘。
处方：
服药1剂，咳喘大减，饮食稍进。次日，某医审其方后云：如此重疾仅用些许小药，且无平喘之麻黄，怎能治病！乃将原方剂量加大10倍，并加麻黄10g、进行治疗。服药一剂咳喘又剧。该医云：此种顽疾怎能求速效，病重药轻也。又予原方中加入小青龙汤方，复加生石膏30g，及大剂抗生素、化痰定喘药，其病更剧。在患者和其家属的要求下，再次邀余往诊。云：此心肾阳虚也。治宜温心肾，化饮邪。
处方：
服药3剂，喘咳消失大半，饮食大增。继服10剂，喘咳止，饮食几近正常，体重增至62斤。又服6剂，出院疗养。某医云：小剂、小量之方何如此之效也？答曰：正大衰而兼邪，稍事扶正易助邪，稍事祛邪易伤正，故仅可小剂扶正而不助邪，且《内经》有云：少火生气壮火食气，药量虽小乃助少火以生阳气，故其效如神耳。至于为什么加入麻黄之定喘而喘反剧者，乃其为宣肺之药也，心肾阳虚，纳气本难，今又加宣升之药，岂不使肾气更加不纳，故加麻黄反喘更剧也。
又如：葛某，女，38岁。每至夏季喘咳。某院查其过敏之源，除茶、小米之外，均过敏。此次喘哮而咳昼夜不止，虽用激素，各种抗过敏药均不效。后邀中医会诊，诸医均云乃肾阳亏损所致，然用之仍不见效，已近2个多月。经人介绍来门诊求治。审其喘咳不止，喉中不断有水鸡声鸣响，气短心烦，时见心悸，舌质嫩红，苔薄白，脉濡缓。综合脉证，云：此阴虚肺中燥热也。治宜养阴润燥化痰。
处方：
服药4剂，喘咳俱减；服药20剂，其证俱失。
辨证论治讲主次
通过多年的反复验证总结，发现辨证的主要方法有以下数条：
1.辨证时要以某个证为主要依据：由于喘哮病发作时症状很多，有的症状看起来又非常显著，而发作停止时症状又极少，所以辨证时究竟依靠什么作为辨证的依据就成了问题。
（1）哮喘发作时的主要依据：哮喘发作时辨证的主次依次是：一脉象；二哮喘发作的特征；三全身症状；四手足与前额冷热；五季节；六昼夜晨午等。
（2）哮喘不发作时的辨证依据：哮喘不发作时辨证的依据依次是：一脉象；二季节；三全身的其他症状。
2.各种证候的病机特点
（1）脉象：浮者，为热痰；细数者，为阴虚内热；细而促者，为心肾阳虚；虚大者，为气阴两虚或气血俱虚而气虚多于阴虚或血虚；弦者，为寒饮或肝邪犯肺；沉者，为肝肺气郁；涩者，为阳虚或气滞血瘀；濡者，为脾虚或湿盛或气阴俱虚兼痰湿气滞；虚者，为肺气虚。又应分寸关尺和左右，若两寸滑者，为上焦痰热蕴郁；两关滑者，为中焦痰热或食积不化；两尺滑者，为肾虚热盛。两尺大而弦者，为肾气亏损；尺脉虚大者，为气阴俱虚。左脉大于右脉者，为肝邪犯肺；右脉大于左脉者，为气虚或气阴两虚。寸脉洪大，甚或上入鱼际，尺脉反微者，为肾不纳气，上焦痰盛；寸关极沉，尺脉动摇，为肝脾郁结。
（2）哮喘发作时的特征：喘而喉中有水鸡声者，为寒饮蕴肺挟痰热；喘而慌张且伴头汗足冷者，为肾不纳气，喘而不得平卧者，为痰饮蕴郁；喘而平卧得减者，为气阴俱虚；喘而心悸者，为心肺俱虚或肝郁犯肺；喘而烦乱者，为痰热郁于肝胆。
（3）全身症状：在全身症状中最有价值的依据是：一鉴别有无外感的症状，如恶寒发热，头痛身痛者，为风寒客表；寒热往来，胸胁满痛者，为邪在少阳，二鉴别有无生克乘侮的症状，如：肾水凌心肺、心火凌肺、脾土不能生肺金的症状。三鉴别《内经》所谓：少阴属肾，肾上连肺，故将两脏中的肾、肺与少阳枢机之相关症状。
（4）手足与前额的冷热：若手足厥冷而前额反热者，为肾不纳气；手足与前额俱冷者，为心脾阳虚；足冷而手热者，为肾阳不足而心脾阴损。
（5）季节：冬季发作者，多为阳虚寒饮；夏季发作者，多阴虚燥痰。
（6）昼夜：昼轻夜剧者，多寒饮或燥痰；昼重夜轻者，多实火或气虚；早晨尤剧者，为肝邪犯肺或气虚清阳不升。
处方标本君臣不可乱
至于论治，必须注意以下几点：
1.由于本病是一个正虚邪实俱见的疾病，所以从总体来看必须同时兼顾扶正与祛邪。
2.由于本病是一个正虚、邪实比例变化较大的疾病，所以在处方用药时必须随时根据正虚、邪实的比例变化去认真地处理处方用药中的君臣佐使与标本缓急。
3.由于本病是一个病本在它脏它腑，而病标在肺，具体症状主要表现于肺的疾病，所以在处方用药时如何调理脏腑之间的升降浮沉关系就非常重要，否则当升时予以降沉，当沉降时予以升浮，必然收不到应有的效果。
常用方剂及某些专药
一、方剂
1.小青龙汤，组成：
适应症：冬季遇风冷后，喘咳不能平卧，吐白色泡沫痰，舌苔白，脉弦紧。
2.射干麻黄汤，组成：
适应症：冬季或遇冷时发作，喘咳，喉中有水鸡声，吐白色泡沫痰，舌苔白，脉弦紧。
3.定喘汤，组成：
适应症：喘咳，痰多色黄或色白，口苦干，舌苔黄或白，脉滑数。
4.苏子降气汤，组成：
适应症：痰证壅盛，喘咳，胸膈满闷，咽喉不利，口苦咽干，或喘而头汗出，足反厥冷，脉滑而尺微寸盛。
5.平胃二陈汤，组成：
适应症：咳喘痰浊，胃脘满胀，食后，特别是进食猪肉后喘咳加剧，四肢沉重，舌苔白腻，脉濡缓。
6.加减麦门冬汤，组成：
适应症：咳嗽而喘，痰较少而难咯出，遇热或夏季容易发病，口干，脉沉细滑。
7.咳嗽遗尿方，组成：
适应症：喘咳胸满，心烦心悸，头晕头胀，生气或妇女月经期间加重，脉弦滑。
8.真武汤，组成：
适应症：咳喘，吐白色稀痰，指趾厥冷，或兼轻度浮肿，舌质淡，苔白，脉沉细或沉细而促。
9.金匮肾气丸，组成：
适应症：咳喘重而痰较少，头汗出，上半身热，而足反冷，舌苔白或薄黄，脉虚数，寸大尺微。
10.尊生定喘汤，组成：
适应症：咳嗽喘急，痰声辘辘，饮食不下，胃脘痞硬，舌苔白腻，脉缓或沉滑。
11.理中化痰丸
适应症：胃脘痞满，食欲不振，咳喘气短，吐白色泡沫痰，饮酒喝水或吃猪肉后咳喘加重，舌苔白润或水滑，脉沉细或弦大。
12.加减四逆散，组成：
适应症：胸上半部憋闷严重，难吸气，脉沉滑。
二、专药
1.蛤蚧：适用于肾不纳气的喘咳。
2.麻黄：适用于肺气壅郁之喘咳。
3.葶苈：适用于痰浊壅滞或兼浮肿之喘。
4.苏子：适用于痰浊壅滞咽喉之喘。
5.沉香：适用于逆气上冲胸脘满胀之喘。
6.肉桂：适用于肾不纳气或兼脾胃虚寒之喘。
7.黑锡丹：适用于肾不纳气之喘。
8.附子：适用于心肾阳虚之喘。
