名医简介
王为兰（1913〜），北京中医医院主任医师，痹病专家。强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（简称AS）是一种以侵犯脊柱为主，可累及全身的慢性进行性疾病，以脊柱疼痛、僵硬、强直甚至畸形为主要临床表现。因其与类风湿性关节炎有相似之处，所以早年被认为是类风湿性关节炎的一个临床类型，而被称为类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中心型或青春期脊柱炎等。近年来由于类风湿因子和HLA-B27的发现，使本病的诊断有了进一步的发展。认为从临床表现、遗传因素、自身免疫等诸多方面其与类风湿性关节炎迥然不同，是一种独立的疾病。
目前，西医对强直性脊柱炎的诊断虽然比较明晰，却无良方善策抑制强直性脊柱炎病情发展，仅能针对性地缓解病人主观症状，待到晚期手术也只能矫正畸形，不能使功能恢复。
强直性脊柱炎属于“痹病”范畴，古典文献中有关强直性脊柱炎症状、体征的描述非常丰富。如《内经·灵枢·经脉第十》中说：“项如拔、脊痛、腰似折、髀不可以曲，胭如结，踹如裂，是为踝厥。”《素问·痹论》中说：“胃痹不已复感于邪，内舍于肾，肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”清·《石室秘录》中说：“脊背骨痛者，乃肾水衰耗，不能上涌于脑，则河车之路干涩而难行，故而作痛。此等症非一二剂药可以见功，非久服补气之药以生阴，非大补阴之药以生水，未易奏效。”清·叶天士说：“痹证久治不愈，必伤及下焦肝肾，连及奇经”。在治疗上倡导补肝肾，调奇经，使用虫蚁搜剔之剂。把痹病的治疗提高到一个新的水平。
一、病因病机与临床特征
古人云：“凡人一身之骨，最大者，脊骨也……且为一身之骨之主也。”脊又为督脉所过，因此本病之发生，无论是病人的发病特点，还是证候表现及病因病机均与肾和督脉有密切关系。
1.病因病机年龄与发病：本病好发于16〜32岁之青年，清·唐容川云：“骨内有髓，骨者髓所生，周身之骨，以脊背为主。”肾系贯脊，肾藏精、主骨生髓，肾精的盛衰关系着骨的生长发育与骨的坚强脆弱，若肾精骨髓不足，筋骨失养则易发生痹病，一则影响脊骨的正常发育，如出现鸡胸、龟背等畸形。二则骨髓空虚，易受邪害而为病，16〜32岁青年，正是人体肾气旺盛之际，当精足髓满，筋骨强壮，反出现腰背疼痛，酸软无力、骨质疏松等，这与肾精不足（肾乃先天）有着密切关系。
性别与发病：本病以男性为多，据有关统计男女之比约为14：1、18：1、10：1等。男主阳主气，女主阴主血，说明本病的发生与阳气有关。肾精亏损在女子多表现为阴血不足，在男子则多为阳气虚损。本病以脊柱病变为主，为督脉所过，故其病变最易伤精损阳（病位在肾），晚期病人多表现为阴阳两虚之证。
发病部位与肾的关系：本病初发部位多在腰骶部，腰为肾之府，不仅是肾的实质脏器所在，还有足少阴、足太阳经脉与督脉的循行，带脉的环绕，因此肾虚不足或久痹及肾之证，首先反应为腰府为病。
感受外邪，营卫失调：本病因感受外邪致营卫失调而发病者，从临床观察众多的青少年患者不一定非要经过“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气胜……其寒气胜……其湿气胜……”这个阶段才患病，很多患者都是没有感受外邪而突然发病——腰、脊、骶、髋、尾、腿骨部位剧痛（即使有外邪也是诱因而不是主因），因此认为本病是自身阴阳失调、脏腑功能逆乱引起的疾病。故而设想是肾虚督阻为其病因病机，故用益肾通督法治疗强直性脊柱炎是基本大法。通过100多例的实践证明，这个观点是正确的。应该提出的是：本病一经确立，即是以正虚为主，既有风、寒、湿、热的证候，也有血虚生风、阳虚生寒、脾虚生湿、阴虚生热等，与一般的风湿痹不尽相同。
督脉瘀滞：督脉为奇经八脉之一，行于脊背正中，总督一身之阳经，为阳脉之海，是肾之精的主要通道。督脉为病则出现经脉所行部位受病，临床见脊柱固定性疼痛、刺痛、局部定点压痛、拒按等瘀闭症状。督脉空虚是其根本，而有形之邪阻碍经脉气血的运行，加重了督脉的空虚和阻滞，二者形成恶性循环，终至头颅、腰背疼痛，脊柱僵硬甚至强直。
益肾（补肾阴阳气血）通督（祛痰除瘀通督）是治疗强直性脊柱炎的基本大法。
2.临床特征强直性脊柱炎以骶髂关节为最初侵犯部位，以后呈上行性发展，依次侵袭腰椎、胸椎、颈椎。腰椎受累时腰痛，伴有向前、后、左、右方向转侧受限；胸椎受累时可以出现胸痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时加重，颈椎受累时头不能转动。病变进入晚期，脊椎各关节畸形固定，病人身躯佝偻。
强直性脊柱炎病变在骶髂关节，初起可能腰、膝、足踝受累，最终还是归属于纸髂关节部位。而类风湿性关节炎病变在手足小关节，初起可能与风湿性关节炎侵犯大关节难以区分，脊椎最多侵袭颈椎，很少侵犯腰骶髂，最终可见手足小关节畸形。
外周关节病变在强直性脊柱炎为少数关节受累，非对称性且以下肢大关节为主；而类风湿性关节炎则为多关节，对称性四肢大小关节均可受累。
强直性脊柱炎发病年龄多在16〜32岁，32岁以后很少起病，而类风湿性关节炎以中年为多。
强直性脊柱炎男青年较多，女青年较少；而类风湿性关节炎女性较多，男性也有，多在25〜45岁之间。
强直性脊柱炎类风湿因子阴性，HLA-B27阳性；而类风湿性关节炎类风湿因子阳性，HLA-B27阴性。
强直性脊柱炎皮下结节少见，而类风湿性关节炎常见皮下结节。
二、辨证论治
本病从临床上观察，可分为两个类型。
1.明显型 明显型急性发作：
治法：清热解毒除湿。
方药：白花蛇舌草、银藤、连翘、土茯苓、白鲜皮、丹皮、生草、虎杖、半枝莲、川乌。
加法：阳明经热加生石膏、知母；阳明腑实加大黄。
血分热盛加赤芍、紫草，不应加水牛角、丹参。
热盛毒重加蒲公英、地丁、山慈姑、野菊、草河车、大青叶、天花粉，痛重加元胡。
身体健康、上药不应者乃邪热过盛，可考虑用黄连、黄芩、黄柏、栀子，但不可久用。
此方要服30剂，再查血沉、问症状，血沉下降，症状减轻者，继续辨证治疗，仍用清热解毒除湿之剂，要看气热、血热、毒热的程度加减。由于日久必伤阴，可适当加生地、杭白芍等养阴药，再服30剂，再查血沉、问症状，直到血沉降至正常，症状基本消失，再把解毒除湿的药物适当减少，并加益气养阴之药。待症状完全缓解后，表明急性发作期结束。
明显型缓解期：强直性脊柱炎急性发作期已过，因为肾精不足为其病之根本，所以不能认为急性发作期过后，病即痊愈，要继续滋补肾精佐以活血祛痰之剂。
滋补肾精佐以活血祛痰是总的方针，但具体病情要具体分析，一般强直性脊柱炎明显型急性发作经治疗缓解后，尚有余邪未清。余邪分两种，一是热毒，二是湿毒。热毒是体内某处有热肿胀，湿毒是体内某处水湿浸淫，热毒属阳，湿毒属阴，强直性脊柱炎急性期过后，很可能有些残存的热毒尚未肃清，这叫余热未清，所以病情虽然缓解但尚有余热未清。在养阴助阳的药中须加一点清热解毒之剂，如草河车、白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、公英、银花、连翘等，酌加二三味以清余热，免得死灰复燃，并可适当加佐活血祛痰之剂。
如症见气弱倦怠，语声无力，全身懒惰，口干烦躁，舌淡脉虚，为气虚津亏、余热未清，加用北沙参、西洋参、太子参、麦冬、石斛、生地、生草、扁豆、莲肉、山药、竹叶等，适当选加化瘀祛痰之剂。
如症见腰酸腿软或下肢隐痛或胀痛，有低热，口干烦躁，脉沉细数，舌苔薄白质红，此为阴虚内热、余热未清，加用生地、天冬、熟地、枸杞子、地骨皮、青蒿、鳖甲、龟板、女贞子、首乌、桑寄生等，适当选加活血祛痰剂。
如症见腰脊隐痛、时刺痛，下肢不温，怕冷，后背恶寒，面白口不渴或足肿，舌苔薄白质淡，脉沉弱，此为阳虚余热未清，酌加仙灵脾、巴戟肉、杜仲、鹿角胶、狗脊、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、生川断、锁阳、熟地、枸杞子等，适当选加化瘀祛痰药。
总的来说，辨证要辨明虚的程度、虚的性质（属气虚、属津虚、属阴虚、属阳虚、属气血虚），余热之轻重（属热、属毒），内邪瘀血痰湿的有无，施治方能切中病机，才能奏效。
2.隐匿型慢性发展
本型是隐匿的，早期可能有不嗜食，身体疲倦，消瘦和贫血现象，少数有低热和关节痛，好象初患结核病或风湿热状态，主要症状为腰痛或骶髂痛，或髋骨痛，或脊背痛，或膝关节痛，或足踝痛，有时颈项痛，痛的感觉有隐隐作痛，或游走性痛，或胀痛，或灼热痛，或冷痛，或酸痛，或钝痛，或空痛，或沉重痛，或间歇痛等，但痛的程度都不严重，可以忍受，因此不引起患者的注意。实验室检查指标都比较低下，但HL-B27阳性。在这种情况下，当考虑两方面：一是正虚，一是邪实。正虚是阴阳气血虚，邪实是内邪痰湿瘀浊阻滞经络、督脉，故治疗当补益阴阳气血，通调督脉经络之痰湿瘀浊。这里应该强调，强直性脊柱炎是肾精虚损在先（先天不足或遗传），督脉瘀滞在后，是因虚致实，所以说肾虚是病之本，督瘀是病之标。
辨证：阴阳（肾）两虚，督脉瘀滞。
立法：填补肾精，通调督脉。
方剂：张景岳右归丸（饮）、左归丸（饮）加减。
药物：填精生髓、强筋壮骨：鹿角胶、龟板胶、狗骨胶、牛脊骨、羊脊骨、猪脊骨、鹿茸、紫河车、龟鹿二仙胶。
温补肾阳：附子、紫油桂、巴戟肉、锁阳、仙灵脾、杜仲、生川断、肉苁蓉、狗脊、菟丝子、补骨脂。
滋补肾阴：熟地、生地、枸杞子、山萸肉、沙苑子、何首乌、龟板、女贞子、鳖甲、桑椹、元参、旱莲草、山药。补气：人参、太子参、党参、黄芪、白术、炙草、扁豆、大枣。
补血：当归、白芍、阿胶、熟地。
充通督脉：鹿茸、鹿角胶、枸杞子、黄芪、肉桂、附子、牛脊骨、羊脊骨、猪脊骨。
通督理气：橘皮、降香、香附、青皮、枳壳、厚朴、木香、乌药。
化瘀：水蛭、土鳖虫、桃仁、红花、乳香、没药、川芎、丹参。
祛痰：白芥子、牙皂、半夏、南星、炒莱菔子。
温散：细辛、川乌、草乌、桂枝。
渗湿：生白术、苍术、茯苓、生薏米。
攻通督脉：蜈蚣、生鹿角、生葛根、细辛、山甲、苍耳子、藁本。
双重作用（既扶正又驱邪，看具体情况具体运用）：鹿角霜、生川断、骨碎补、鹿衔草、鸡血藤。
强直性脊柱炎病变主要在筋骨。除了药物的治疗，体育（慢跑，太极拳等）疗法、按摩、理疗、气功等辅助疗法均有一定疗效。
李某，男，27岁。1996年11月21日来诊。腰脊已痛3个月，曾在某医院诊断为强直性脊柱炎，痛的时候心烦起急，坐卧不宁，体质尚健，夜卧痛重，尚能勉强工作，生活可以自理，大便干燥，舌薄白质红，脉象弦滑。检查血沉41mm/小时，类风湿因子（－），抗链“0”（一）HLA-B27（＋）。
印象：强直性脊柱炎急性发作期。
辨证：湿热内蕴、热毒发作。
治宜：清热解毒，活血除湿。五味解毒汤化裁。
14剂，水煎温服，日1剂分两次服。
二诊：痛轻腰能活动，心烦起急也轻，舌苔薄白，脉仍弦滑。
原方减生薏米、紫花地丁，加川牛膝15g，赤芍15g。
30剂。
三诊：腰痛减轻，夜已不痛，大便正常，日常工作不吃力，但颈项部位又痛，血沉20mm/小时，舌苔薄白，脉弦沉。原方加减：
30剂。
四诊：腰脊有时痛，不影响工作，生活、大便正常，睡眠安，饮食正常，舌苔薄白，脉象弦沉。检查血沉13mm/小时，病情已稳定。拟丸药方，调理善后以治本。
二胶烊化，其它药共为细面，二胶兑入炼蜜为丸，每克重10g，每日早午晚各服1丸，温开水送下。偶遇感冒发烧等急性病暂停服用。4剂后检查血沉、类风湿因子、抗链“0”均正常，病愈。1998年3月函访痊愈，病未复发。
祛邪顾虚搜剔化瘀
急性发作期
1.热胜型：手足小关节红肿胀痛，局部灼热，皮肤稍红，四肢活动障碍，持物不便，行走艰难，或伴有全身低热，或自觉周身发热，烦渴汗出，面色发红，舌苔薄白质红，脉象弦滑数。化验：白细胞计数增高，血沉降率增速，抗链“0”偏高或不高，类风湿因子阳性。
辨证：伏邪郁闭，化热成毒，内伤营卫筋脉，气滞血瘀，关节失利。
治法：清热解毒，通经化瘀，搜剔络邪。基本方：
加减：银花、连翘缺货时可用草河车、公英代之。气分热重加生石膏、知母；营血热重加生地、广角；热重血瘀加桃仁、元胡；热重痰阻加胆星、竹茹；热重阻络加丝瓜络、王不留行；热重肿胀加防己、茯苓皮；热重便结加酒军、元明粉；关节痛重加威灵仙、络石藤；关节强硬加皂刺、全虫。
2.寒胜型：手足小关节肿胀变形，僵硬麻木，活动失灵，局部怕风，四肢发凉，自觉全身向外冒风，或脊椎肿痛，舌苔薄白质淡，脉象沉细。化验：白细胞计数一般正常，部分增高，血沉降率正常或增速，抗链“0”一般正常或稍偏高，类风湿因子阳性。
辨证：寒痰凝聚，经脉闭塞，邪入血脉，留连筋骨，关节不利。
治法：温补散寒，通经化痰，搜剔络邪。基本方：
加减：寒邪太甚加细辛，重用附子；虚寒过重者，重用肉桂、鹿角胶、白芥子；寒重血瘀加当归、川芎、水蛭；寒甚阻络加川乌、草乌；关节强直畸形加炒山甲、牙皂、蜂房。
3.寒热错杂型：手足小关节肿胀变形，或脊椎疼痛弯曲畸形，有的局部扪之灼热，自觉怕冷；有的扪之不热，自觉发热；有的上肢不温，下肢灼热，或下肢发凉，上肢灼热。症状表现，极为不一，稍因外感寒湿或劳累即易复发，反复性极大。舌苔白或黄或黄白相兼，舌质红或绛，脉象弦数或弦缓。寒多热少或寒少热多，要在临证详细审察而定。
辨证：寒热交错，邪伏筋脉，经络阻滞，关节不利。
治法：清热散寒，通经止痛，搜剔络邪。基本方：
再参考热胜型、寒胜型用药。
稳定缓解期
类风湿性关节炎的晚期，关节严重破坏，导致强直或畸形，四肢或脊椎运动发生障碍。全身症状缓解，关节无红肿或只肿而不红不热，部分关节仍有痛感，病情相对稳定，舌脉正常。化验：血沉降率正常或大致正常，抗链“0”一般偏高，少数不高，类风湿因子阳性。
辨证：虚实互见，络脉凝瘀。
治法：攻补兼施，以强肾壮骨，养血舒筋，祛痰化瘀，消肿止痛，搜剔络邪为法。基本方：
加减：兼痰湿偏肿加南星、法夏，倍白芥子；兼瘀血刺痛加水蛭、土鳌虫；阴虚热痛加秦艽、地龙；阳虚寒痛加川乌、草乌。脾气虚加党参、白术、茯苓、炙草、黄芪等；肝血虚加当归、白芍、川芎、熟地、枸杞子等，肾阴虚加熟地、山萸肉、生山药、枸杞子、怀牛膝等，必须佐以助阳药；肾阳虚加菟丝子、炮附子、紫油桂、金狗脊、杜仲、仙灵脾等，必须佐以滋阴药；精髓亏损加猪脊髓、山萸肉、枸杞子、阿胶、沙苑子、鱼膘胶、鹿茸、人参等。
以上诸药精选得当，除鹿角胶、龟板胶、鱼膘胶、阿胶烊化兑入药面中，其他药共为极细面，再用新鲜猪脊髓或牛羊脊髓500g，适量加入药面中，不足加蜜和匀，混合捣药成丸，晾干勿晒，每日早晚各服10g，温开水送下。偶遇感冒或急性病时暂停。
在治疗类风湿性关节炎时，分三期治疗。初期关节无强直畸形，骨质无损伤，血沉、抗“O”均不正常，类风湿因子阳性，有红肿热痛现象，但不怕冷，按热胜型治疗。热退肿消痛止后，用滋补肝肾法而收功；中期关节无强直畸形，经X光检查，骨质有轻度疏松，间隙狭窄，血沉、抗链“0”均不正常，类风湿因子阳性。寒胜型和寒热错杂型，治疗较难，必须仔细辨证。治疗时间要长，患者与医生合作，半年后可能缓解。缓解后不能认为病已痊愈，当继续服药。可按患者病情制成丸药，坚持服一年以上，才能稳定，不复发或轻度复发。此时用药着重抓住补肾这一环，对提高治疗效果有一定的作用。拟方时重点运用强肾壮骨佐以养血荣筋，软坚化瘀的药物，治疗后，再经X光检查，部分病例有不同程度的好转，部分病例可控制其不向坏的方向发展。晚期关节严重破坏，关节已强直或脱位，血沉、抗链“0”均高，类风湿因子阳性，痛肿怕冷，精神萎靡，行动艰难，此为邪盛正衰，病情仍在继续发展。治疗效果也不满意。
类风湿性关节炎在治疗时，加用引经药，疗效较好。上肢寒用桂枝，热用桑枝；下肢热用牛膝、知母、黄柏，湿用牛膝、木瓜、防己；背痛风热用葛根，虚寒用鹿角霜；腰痛阴虚偏重用熟地、枸杞子、女贞子，阳虚偏重用狗脊、杜仲、川断。
总的说，病在初期，主要是祛邪，病情缓解、善后用滋补肝肾，易治。病到中期，要看寒多热少、寒少热多和虚多邪少、虚少邪多。适当的给予散寒清热、清热散寒或扶正为主、祛邪为辅和祛邪为主、扶正为辅，病情可能稳定。病至晚期较难治，虚重邪微，治疗重在扶正而少祛邪。
一、重视营卫气血在痹证中的作用
王为兰老师在临床上非常重视营卫气血失调在痹证中的作用，认为痹证的整个发病过程中均伴有气血失调现象。如痹之初起由外邪引起者，除关节疼痛、肿胀等症状外，多伴有营卫失调，故治疗上，除根据病情予疏风、散寒、除湿、清热、通络止痛外，多用调和营卫之剂，首选方剂桂枝汤，其应用率甚高，而气血辨证则贯穿于痹证的各个时期。痹证中的各种临床症状，如关节疼痛、肿胀、红肿、麻木、屈伸不利、红斑、结节等，均与气血失调有着密切关系。其病机多为气血两虚，气虚血瘀，气滞血瘀，寒凝血脉，热伤血络，气虚湿阻，瘀血化热等。常用方剂：黄芪桂枝五物汤、桃红四物汤、四物汤、四君子汤、当归补血汤、防己黄芪汤、身痛逐瘀汤、通脉四逆汤。临床上王老将调和营卫气血应用于治疗痹证的全过程，成为痹证治法的重要内容。
二、久痹、顽痹从脏腑论治
人体是一个有机的整体，“久痹不已，复感于邪，内舍于脏”。王为兰老师经过长期的临床实践总结出：痹证日久不愈，或晚期病人，主要表现为阴阳的偏衰或脏腑的虚损或功能失调，故当从脏腑论治。其中以肝、脾、肾三脏最为明显。肝藏血、主筋、体阴而用阳，肝血不足不能荣养筋脉及四末，则出现四肢麻木、疼痛，血虚生风则关节疼痛日久，走窜不定，治疗当以养血柔肝法。王老以此法为主加减治疗各种神经痛，多收痛止之效。脾居中焦，主运化，主四肢肌肉，若脾虚生化无源可致气血两虚；脾虚失运，水湿不化，湿浊内聚，痰饮内生，流于四肢关节，引起关节疼痛，重着，晨僵、关节肿胀等病证，治疗当以健脾益气养血及健脾利湿为主，临床上均伴有面色苍白、纳差、周身乏力，或便溏、舌淡有齿痕，脉沉细或沉缓。肾居下焦，主藏精，为人体元阴元阳之根本，肾精不足，根本不固，最易感邪为痹，也是某些特殊病变发生的根本原因。王老经过临床观察，认为强直性脊柱炎是以肾精不足为发病基础，以补肾填精、强壮筋骨、通调督脉法系统治疗百余例，疗效显著。痹证晚期都有不同程度的阴阳失调，肝肾同居下焦，精血互生，临床多表现肝肾阴虚，阴虚内热，见关节疼痛以夜间为著，不恶寒或有灼热感，屈伸不利，骨节刺痛、关节变形、低热、消瘦乏力，治疗以补肝肾为主；若肾阳不足，阳虚阴盛，寒凝血脉，痰浊内生则关节肿痛，畏寒怕冷，腰膝冷痛，活动不利，舌淡苔白滑，脉沉弱，治疗当温肾助阳。肾阳不足，脾阳亦虚，阴损及阳，阳损及阴，痹证晚期肝、脾、肾三脏俱虚，筋骨失养，关节变形，屈伸不利，骨质疏松，活动障碍等，其具体疾病各有侧重，如：类风湿性关节炎中晚期非急性发作期，王老分三型治疗，即阴虚内热型、阳虚寒湿型、寒热错杂型；老年性骨关节病以补肝肾为主治疗；慢性腰腿痛从肾论治；而慢性风湿性关节炎多从脾肾入手；强直性脊柱炎用益肾通督法治疗。常用药物：养血柔肝多用白芍、当归、何首乌、熟地、鸡血藤；健脾多以苍术、白术、黄芪、炒薏米、陈皮；补肾多用鹿胶、鹿角霜、仙灵脾、狗脊、桑寄生、女贞子、旱莲草、山萸肉、牛脊骨、猪脊髓等，充分体现了久痹、顽痹从脏腑辨证的治疗体系。
三、辨证与辨病相结合
在治疗痹证时王老主张辨证与辨病相结合，参照现代医学的诊断治疗。如：风湿热是以发热、关节游走性疼痛、红肿、结节红斑为主，其病变主要在气血，很少出现脏腑病变，其治疗多从营卫气血着手；而类风关则是以内伤虚损为主，表现为关节疼痛、肿胀、晨僵，逐渐出现小关节变形，强直，治疗即从脏腑论治。又如，同样的热痹，急性风湿王老认为病在气血，以清热解毒，凉血通络为主治疗。而类风关，王老则认为病机为阴虚内热，湿浊内停，以滋阴清热利湿法为主。现代医学认为强直性脊柱炎与遗传和免疫有关，王老治疗上从填补肾精着手。说明不同的疾病，有其独特的治疗规律。
四、治疗痹证以“通”为目的
王老指出痹证的发生以各种致病因素造成经络、肌肉、关节、气血闭阻不通为主要病机的，治疗上提倡以通为主，任何治法，只有达至舒经活络，通利关节的目的，才能消除疼痛以治疗痹证。王老经过临床实践提出，凡是痹证，均有“邪”气的存在，并将痹证中的“邪”分为三类：（1）外来之邪：风、寒、湿、热、毒等六淫时邪；（2）无形虚邪：血虚生风，阳虚生寒，阴虚生热；（3）内生之邪：痰、湿、瘀。临床上王老用通经活络之品，多根据病变部位的不同用药，也就是引经药，使通之有位，有的放矢。病在下肢者多用牛膝、防己、独活；病在上肢常用天仙藤、威灵仙；病在四肢小关节用桑枝、桂枝、全虫；病在腰府多用狗脊、桑寄生；病在脊柱则多用鹿角霜、蜈蚣等以通利。类风关晚期患者以关节畸形、功能障碍为主要症状，肿痛不明显，伴一派虚损证，王老在治疗时除补其虚损外，仍加用除湿、化瘀、通络之品。因此痹证的治疗始终围绕“祛邪”与“通络”进行。
五、重视“痰”和“瘀”
王为兰老师治疗痹证非常重视痰瘀之邪，认为痹证日久不愈或治疗效果不佳者，必挟痰挟瘀。其临床特点，瘀较重者，疼痛明显，入夜尤甚，关节局部皮肤色黯或见瘀斑，倡导叶天士“久痛入络”说，主张用虫类搜剔之剂，祛瘀通络止痛，常用水蛭、蜈蚣、全虫、桃仁、乳香、没药、山甲、地龙等；挟痰湿者，关节肿胀明显、晨僵、僵硬，或关节局部有痰核出现，其治疗多用炒白芥子、南星、半夏、海藻、黄药子以消散痰结，化痰除湿。王老还指出：痰、瘀均为有形之阴邪，治疗过程中，要注意病因的治疗，根据病情多配合扶正、理气、健脾、化湿、补气等措施。
（齐岩、王德敏 整理）
