审度病位宗古法，不辨兼夹难应机

热痹

热痹以骨骱烦痛，或骨关节红肿灼痛，痛而拒按，遇冷则缓等为特点，一般舌红，苔黄，脉数。治法常用清热通络，方剂多用白虎加桂枝汤或四妙散加减。对常法治疗不效者，多采用变法治疗。常用变法有三：

一、从病变部位考虑用药

在从病位考虑用药时，多宗古法。一般说来，对上肢热痹多用桑枝加于白虎加桂枝汤之内；下肢多用鸡鸣散加于四妙之中。如一伍姓患者，女，53岁，工人。素有风湿关节炎病史，近一月来，双足灼热加重，近半月日甚，行走困难，前来就诊。症见脚着地时，表情痛苦，跛行。心悸，大便干，小便黄，脉弦稍数，舌质红，苔薄黄。此乃素有蕴热，复感外邪，流注于足所致。四妙常法治之无效。在四妙散加鸡鸣散原方基础上化裁，药用：

每日1剂，连服6剂而愈。上方加减续服5剂，以巩固疗效。随访至今未复发。

二、重视热痹兼夹证

1.兼化火伤津

症见关节红肿，痛不可近，筋脉抽掣，入夜更甚；壮热口干渴，喜冷饮；腑气不通，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄少津，脉弦数。治宜重用生津及通腑之药。如治一刘姓女患，30岁，工人。患病一周，服白虎加桂枝汤疗效不佳，前来求治。症见骨骱烦痛，但热不冷，纳差，大便一周未行，小便黄，烦躁难眠，脉沉弦数，舌红少苔。此乃热痹化火伤津，腑气不通。白虎加桂枝汤原方，桂枝减至3g，加芦荟10g，以通腑泄热。服1剂后，大便下而干结，骨骱烦痛大减。服3剂后，大便正常，腑气已通，骨骱烦痛及其他证候明显减轻。继服白虎汤合竹叶石膏汤加减化裁而愈。

2.兼血虚热

痹兼有血虚者，除有一般的热痹证候外，主要表现为夜间疼重。治宜清热通络，养血止痛。曾治一刘姓老叟，患痹证10余年，近3个月复发，病势更重。症见下肢关节时有轻度红肿，骨骱烦痛，夜间尤甚，纳差，神疲，面色萎黄，二便尚调，舌淡唇淡，苔薄黄，脉稍数。此乃热痹兼血虚所致。治以清热通络，养血止痛。药用四妙散合四物汤加味。

每日1剂，证候减轻后可改为1日半至两日1剂。此方加减连服3月，诸症悉除。随访10年未复发。

3.夹风、夹湿

热痹有夹风、夹湿之不同，并有相应见症。前者治宜白虎加桂枝汤中佐祛风之品；后者常用吴鞠通《温病条辨》中宣痹汤取效。如治王某，男，30岁，中医师。患者四肢骨骱烦痛，不红不肿，潮热，小便黄，大便调，脉弦滑。舌色暗滞，苔薄黄腻。此乃热痹夹湿之证。治宜清热通络，除湿止痛，用宣痹汤加减化裁。

每日1剂，10日痊愈出院。

三、融各种辨证于一炉

在痹证的诊治中，往往是两种甚或多种辨证方法综合使用。首先要用八纲辨证，其次是病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证和三焦辨证。对较复杂的痹证，多融各种辨证于一炉，综合分析。如曾治一患者，症见两足心痛，两膝关节痛，腰脊痛，两手关节痛，头顶痛，两目视物不清，眼前如有雾罩，时而心慌，口干喜冷饮，舌质红，苔薄黄，脉弦。此例热痹从八纲辨证来看，属阳、热、实证。从脏腑经络辨证看，肾的经脉通于足底、肝的经脉上至巅顶，肾阴虚则足心热痛，肝阳亢则头顶痛，两目视物不清。从病因辨证，属风寒湿邪侵袭人体，蕴久化热，走窜四末及头顶所致，燥伤津液则口干喜冷饮，小便量少等。若用三焦辨证，则属上焦、中焦的病变。综合各种辨证，拟出清热通络，平肝滋阴治则。药用：

上方进6剂后，患者从头至足疼痛均明显减轻，在此方基础上加减服用而治愈。

筋痹与肝痹

筋痹指筋脉拘急，关节疼痛，不能行走的痹证。此乃风寒湿邪侵袭于筋所致。筋痹唯一的特点是：在不活动时犹如常人，活动时则痛不可支。

治筋痹，用防己木瓜薏苡仁汤（自拟方）。药用：

方中防己、蚕砂、桑枝祛湿通络；木瓜、薏苡仁化湿柔筋，以缓其筋脉拘急；丹参活血养血，加强上述药物之效果。运用时可加减化裁。如筋痹在下肢者，可加牛膝；在上肢者可加桂枝；痛甚者，可加海桐皮等。

例1顾某，女，27岁，工人。1972年3月23日初诊。

患者15个月前，生下双胞胎时，开始双下肢疼痛，从臀部痛至足跟。坐着不痛，动则痛剧。多次治疗，效果不显。近两天痛甚，不能行走，由其爱人背来就诊。症见：双下肢稍事活动，病人面部表情痛苦，纳差，神疲，二便自调，月经正常。右肾曾行切除术，脉沉小滑，舌质淡红，苔淡黄薄。诊断：筋痹。治则：舒筋活络，柔筋止痛。方剂：防己木瓜薏苡仁汤加减。药用：

上药服两剂疼减，服8剂能行走，但下肢无力。上方加减服30剂而愈。后用此方合圣愈汤加减善后。随访13年未见复发。

治痹证也常用单方。用瘦猪肉加桑枝煨汤，多有效验。药用鲜桑枝30g，瘦猪肉250g，盐少许煨汤顿服，每周一次，服3个月左右，疗效显著。此外，风寒湿痹亦可用之。

“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，发为肝痹。肝喜疏泄条达，肝气痹阻，则生机必然迟缓，代谢必然障碍。临床常见证候为胁痛，其他可有夜卧易惊，腹胀膨大等，脉弦，苔多薄黄。常用加味金铃子散（自拟方）治疗肝痹。药用：

方中金铃子疏肝，玄胡索理血中之气以止痛，当归养肝血，白芍养血柔肝，炙甘草缓急止痛，鸡血藤养血通络，牡蛎柔肝镇惊。可随证加减运用。

例2雷某，男，58岁，农民。

患者胁痛、腹胀，时轻时重已半年余，有时心悸，失眠，夜卧惊醒，脉弦，苔薄淡黄。治宜疏肝活络，柔肝镇惊。以加味金铃子散治之。药用：

水煎服，日1剂，3剂而愈。又进7剂，以巩固疗效。

例3某男，35岁。

腰骶关节持续酸沉胀痛年余，遇劳累和寒冷加重，不能转侧。早晨腰部强硬，活动后和午后痛减。舌淡苔薄，脉弦。证属肾虚邪侵，脉络不通。治以祛风除湿，兼以活血补肾。

二诊：症状消失，唯劳累过度后稍感腰酸。再服3剂，以巩固疗效。