选药细斟酌，方拟冠通汤

对冠心病常用药物的分析

冠心病临床的常用药物包括宣痹（通阳）、理气（开窍）、活血、化瘀、益气、养阴、宁心安神、化痰、降血脂、降血压等类。

宣痹即是宣通痹阻的心阳。胸中属阳位，心阳痹阻，则气机不利，而形成痞闷疼痛等证候。《金匮要略》称为胸痹，主张用瓜蒌薤白白酒汤或枳实薤白桂枝汤，说明瓜蒌、薤白、桂枝在宣痹通阳方面的作用。

瓜蒌，功能宽胸散结。清·王璞庄曾提到：“瓜蒌能使入心气内洞”（内洞就是舒畅的意思）。据实验报道，瓜蒌确有缓解心绞痛及降血脂的作用。

薤白滑利通畅，《灵枢》已有“心伤宜食薤”的记载，但其性温味辛苦，会刺激胃粘膜，对溃疡病的患者不适宜。

桂枝配瓜蒌、薤白，通阳开痹；配甘草则辛从甘化，温补心阳；但在痰热偏重或血压偏高时应审慎。

理气药应推香附、降香、檀香、砂仁、郁金、川楝子、玄胡索、佛手片。

香附开郁散气，“生则上行胸膈”，所以心前区的闷痛，必须用生香附；降香“行血破滞”；檀香“善调膈上诸气”，“煎服止心腹痛”；砂仁“快气调中”；郁金“行气解郁”，“入心散瘀”，动物实验也证明可减轻主动脉及冠状动脉内膜斑块形成；川楝子“止热厥心痛”；玄胡索“能行血中气滞，气中血滞”，其镇痛的功效十分显著，因此《炮炙论》有“心痛欲死，急觅玄胡”的说法；佛手片治“心下气痛”。这几味药均属气分要药，气行则血亦行，而且某些理气药物如郁金、玄胡索亦兼能祛瘀。丹参饮将檀香、砂仁与丹参配合；颠倒木金散将木香与郁金相合；金铃子散专取川楝子、玄胡索。都是着重理气，并通过理气来增强活血化瘀药物的效力。

冠心苏合丸由芳香理气、温通开窍的苏合香油、木香、檀香、乳香、朱砂、冰片等药物制成，服后可较快改善心前区憋闷疼痛，惟温燥香窜，动火耗气，剂量需适当掌握。

心阳与心气痹阻，常由痰湿或痰热而致，故应配合化痰的药物，如痰湿加半夏、陈皮；痰热加川贝、竹茹，每能提高宣痹理气药的疗效。

活血药能促进血行，一般都可以化瘀，如丹参、当归、川芎、参三七。

《妇科明理论》说：“一味丹参，功同四物，能补血活血”。现代药理研究证明，丹参含黄酮类化合物，能扩张动脉，增加血流量，这和《本草求真》所谓“入心包络破瘀”相近似。在注射复方丹参注射液后的动物病理切片中，也可看到内脏器官充血明显，尤其是心肌的充血。不难推测，这种作用对心脏侧支循环的建立，有很大意义。

当归、川芎、参三七略偏于温，但血液得温则流畅，《本草求真》说：“脉为血府，诸脉皆属于心，心无所养，则脉不通，血无气助，则血滞而不行。当归气味辛甘，既不虑其过散，复不虑其过缓，得其温中之润，阴中之阳，故能通心而生血，号为血中气药”。又说：“气郁于血，则当行气以散血，血郁于气，则当活血以通气，行气必用芎、归，以血得归则补，而血可活。且血之气，又更得芎而助也”。参三七尚有“止血不留瘀”的特点。故对严重心前区疼痛的患者，归、芎应与丹参同用，或加服参三七粉。

化瘀药按其性能可分为二类：一类是借助行气来化瘀，如郁金、乳香、没药，适合心前区闷痛的病例。另一类是借助活血来化瘀，如桃仁、红花、赤芍、五灵脂、蒲黄，适合心前区刺痛或绞痛的病例。

红花古称“红蓝花”，“少用合当归则能生血，多用则血能行”；赤芍“能于血中活滞”；桃仁“苦能泄滞，辛能散结”；蒲黄生用祛“瘀血停滞”；五灵脂治“心中血气刺痛”，但腥臭使人动呕，宜入丸剂。《和剂局方》的失笑散取五灵脂配蒲黄疗“产后心腹痛欲死”。《医学心悟》的手拈散，取五灵脂配没药、玄胡、香附治疗“血积心痛”，均为治疗冠心病的良药。

益气之党参、炙甘草，擅补心气，故心动过缓而脉见结代，应仿桂枝甘草汤方意，以党参、甘草合桂枝，并可增入宁心安神的枣仁、远志、茯苓等药。

养阴的生地、麦冬、五味子擅补心阴，药理研究也证明麦冬有强心，五味子有改善血液循环的作用，故心动过速而脉见结代者，应仿生脉散方意，以生地、麦冬、五味子合党参，并可参人宁心安神的远志、茶树根等药。

降血脂的常用药物为首乌、黄精、泽泻、桑寄生、山楂、茵陈、麦芽。实验报道首乌能缓解动脉粥样硬化的形成，阻止类脂质在血清滞留或渗透到动脉内膜；黄精能防止动脉粥样硬化；桑寄生、山楂、茵陈、麦芽亦均能降低血脂。但以中医辨证，仍需有所选择。属湿热瘀滞的病例宜采用泽泻、茵陈、山楂、麦芽；属肝肾阴虚的病例宜采用首乌、黄精、桑寄生。

降血压的桑寄生、决明子、梧桐根、枸杞根、桃树根等药，均有清热之功能。决明子、桑寄生还可以平肝、降血脂；梧桐根、枸杞根、桃树根则兼通络脉，虽然疗程缓慢，而效果却比其他药稳定。

中医中药治疗冠心病，所以会获得较满意的疗效，可能包含三个方面的作用。

1.扩张血管，增加冠状动脉的血流量。

2.疏通冠状动脉，防止粥样斑块的形成和促其消退。

3.控制症状，使心脏减少对缺血、缺氧的影响，延缓病情发展，有利于建立侧支循环。

冠通汤及其加减运用

这二年根据前述治疗原则，拟定了一张基本处方，定名为冠通汤。临床上以冠通汤为基础辨证加减，取得了较满意的疗效。

冠通汤的药物组成：

在应用冠通汤的同时，再根据体质及病情加减：如气虚加党参9g，兼脉结代者加川桂枝3g；阴虚加生地12g，兼脉结代加党参9g，大麦冬9g，五味子3g；痰湿加制半夏6g，炒陈皮6g；痰热加川贝粉3g，佛手片6g、或檀香15g，薤白头9g；心前区疼痛较甚者加川楝子9g，炙乳没各4.5g；刺痛或绞痛加红花1.5g，失笑散4.5〜9g；胸膺闷室及心前区疼痛患者，还可加服三七粉1.5g、或冠心苏合丸每日2〜3次，每次半丸或1丸，含化或温开水化服；心悸加炒枣仁9g，茯苓12g，茶树根15g；血脂高属湿热瘀浊者加茵陈15g，泽泻15g，或生山楂9g，制黄精9g；血压高加梧桐根30g，桑树根15g，枸杞根15g、或桃树根30g，决明子9g。