溯本求源，首重扶正；平调阴阳，治疗未病

追溯病原

方氏认为：中医学对冠心病心绞痛的认识，涉及到心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛、久心痛、胸痹、心痹，以及九种心痛等，故可统称为心痛胸痹类证。因为这类疾病绝非一朝一夕之所成，故正确认识该病原发与继发的关系，就成为中医辨证论治的第一环节。

方氏指出：所谓原发，即从该病患者可追记的病中开始，直至目前存在的临床见证中，如某个病始终未愈地延续下来，那么它就是整个病程中的原发病，尔后的各种复杂病变，则都可认为是在此原发的基础上继发而来。尽管有时继发病的症状比原发病的症状更为突出，但就其实质而言，原发病的病机却始终是决定疾病发展变化的主要方面。所谓“原发”为本，即在治疗中应详尽分析病史，找出原发病，并重点地施治。

例1李某，男，65岁。

因头晕心悸、胸痛腰痛而于1979年10月18日收住我院。査血压25.3/17.3kPa，心电图提示阵发性房颤，多发性房性早搏，胸透提示左心缘丰满，肾图提示双侧肾功能中至重度受损。西医诊断为高血压、冠心病、心律失常、肾功能不全。中医辨证：患有腰痛已近20年，此后渐有畏寒乏力，头晕心悸，耳鸣便溏等，査舌质暗胖，苔白且润，脉沉弦而结，故考虑原发在肾，波及心肝脾，证属在气虚基础上，继发气阴两虚，夹有瘀血。根据原发为本的原则，应重点温肾，辅以补心、温肝、健脾、活血等，拟真武汤加减。

处方：

服30余剂后，胸痛心悸明显减轻，再投苓桂术甘汤、炙甘草汤、生脉散加减40余剂。出院前胸痛未作，诸证减轻，血压19.5/13.3kPa，心电图已大致正常。

疼痛虽是心痛痹证的主要临床表现，但只有伏其所主而先其所因，才能通过治本而达到治标的目的。张景岳说：“五脏之滞，皆为心痛，刺治分经，理甚明悉。”“但得其本，则必随手而应”。本例患者因胸痛心悸而入院，就定位而言，当主要在心。但分析全部病史，可知原发在肾，波及于心，以寒水上乘于心为主要病机，故治以真武汤等。方氏认为：临床上多数患者的发病部位、致病原因，乃至年龄、体型、季节气候特点等都与心肾两脏密切相关，故应特别重视心肾两脏的调治。

正气为本

方氏认为：心痛胸痹类证的发生，首先应责之正气虚损。即或兼有标实，亦属本虚所致。正如张景岳所说：“若无六气之邪而病出三阴，则唯情欲以伤内，劳倦以伤外，非邪似邪，非实似实，此所谓无，无则病在元气也”。为此，在该病的治疗中，只有在治本的前提下治标，在扶正的基础上祛邪，即以正气为本，才能确实提高疗效。

例2郭某，女，60岁。

因多饮多食多尿，手足麻木，腰酸腿痛20年，头晕失眠，胸中绞痛频作4年，伴有耳鸣耳聋、颜面抽搐等，而于1978年11月12日收住我院。査血压20/12kPa，心电图提示陈旧性前壁心肌梗塞、慢性冠状动脉供血不足，血糖13.4mmol/L（242mg/dl），四段尿糖全部++++。西医诊断为高血压、冠心病、糖尿病。中医辨证：患者久有三消、手足麻木、腰酸腿痛等，又渐次出现胸中绞痛，头晕失眠，耳鸣耳聋，面部抽搐等症。查舌质淡胖，有齿痕和瘀斑，苔白，脉弦细稍数，故考虑原发在肺脾肾，波及心肝，证属在气阴两虚基础上，继发气滞血瘀，风气内动。通过上述分析，可知胸中绞痛，面部抽搐虽然急重，但却皆因本虚所致，可根据正气为本的原则，以肺脾肾气阴两补为主，佐以疏肝。拟补中益气汤、增液汤、疏肝饮加减。

处方：

服10剂后，胸痛顿挫。再拟补阳还五汤、滋肾通关丸加减。

处方：

又服10剂。出院前胸痛基本缓解，三消证明显减轻，体力有所恢复，心电图较前好转，血尿糖无明显变化。

方氏认为：所谓“痛则不通，通则不痛”，对于实邪致痛者固然颇为精当，但以此而概百痛之全，则有失片面。本例之胸痛颇为急重，但倘若只重标实而不顾本虚，就可能犯虚虚实实之戒。张景岳说：“有曰通则不痛，又曰痛随利减，人皆以为不易之法，不知此为治实痛者言也”，“其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”。方氏还认为：因为心性属火，其主阳气，故“伤心者病在阳”的情况在心痛胸痹类证中最为多见，以温补之法治疗该病的经验也不乏记载。

平调阴阳

阴精与阳气之间，不仅相互依存，而且相互转化，故气虚可以导致阴虚，阴虚也可造成气虚。心痛胸痹类证之初，虽然五脏所伤不同，在气在血各异，但久而久之，势必阳损及阴，阴损及阳。为此，只有在“谨守病机，各司其属”的基础上，随时注意划清阶段，把握分寸，即不断于恒动中求得新的平衡，才可能使医者把握住整个治疗过程中的主动权。

例3霍某，男，59岁。

因胃中冷痛40年，胸痛胸闷10年，以及逆气上冲咽喉，畏寒乏力，失眠盗汗，耳鸣如蝉，口干便燥等，而于1981年2月25日收住我院。查舌红有齿痕，苔薄黄，脉沉弦细弱。心电图提示冠状动脉供血不足，钡餐造影提示十二指肠走形后倾。西医诊断为冠心病、十二指肠球部溃疡。中医辨证：患者胃中冷痛久而未愈，故脾胃气虚为原发病。失眠盗汗，耳鸣如蝉，口渴便燥，舌红等阴虚之证，与胸痛胸闷、逆气上冲等气滞之证并存，故考虑继发在心肝肾，证属阴虚，兼有气滞。因为气虚在先，故应以补气为主，兼以养阴和理气，拟补中益气汤加生脉散、疏肝饮为治。

处方：

10余剂后，胃中冷痛明显好转，遂酌减补气之品，增加养阴之味。改拟参芪丹鸡黄精汤加生脉散。

处方：

又服10剂。出院前胃痛消失，胸痛已月余未作，余症皆有减轻，心电图提示明显好转。

方氏认为：心痛胸痹类证以阴阳两虚最为多见，故治疗中不仅要针对原发之所在而取之，而且还要随时注意划清阶段，把握分寸。一旦原发病已有好转，就应避免偏执温补或滋养，可转而采用阴中求阳，阳中求阴的灵活治法。所谓甘药，即阴阳兼顾之剂。而所谓兼顾，又非等量齐观，无所侧重。阳为有生之本，阳旺则能化生阴血，故补气应在补血之先，扶阳应在滋阴之上。为此，方氏对阴阳俱损而其证急重者，往往先行补气，用补中益气汤之类。一旦病势趋于稳定，又根据阴为阳之根，阴虚不复则阳无化源的理论，再以养阴缓收其功，用丹鸡黄精汤、六味地黄汤之类。但是，不论先行补气，或继之养阴，都要随时注意兼顾阴阳，绝不妄投刚燥或阴柔之“至剂”，这也正是方氏每于补中益气汤中加生脉散、增液汤，以及丹鸡黄精汤中加参芪，六味地黄汤中合桂附之寓意所在。

治疗未病

五脏是不可分割的一个整体，任何一脏的病变都或多或少地会对其他脏器产生影响。心痛胸痹类证的发生，就是脏器虚损，由轻而重，久病不瘳，相互影响的过程。一旦病之既成，这种影响及其发展，还可能使病情越来越重。因此，方氏主张见微知著，未雨绸缪，以全局观点分析病机，判断转归，从而积极地“治疗未病”。

例4柴某，男，54岁。

因素有眩晕失眠，自汗盗汗，近年来心悸气短，胸中闷痛，腰痛耳鸣，汗出淋漓等，而于1978年11月27日收住我院。查舌红苔黄腻，脉迟数不一而呈弦滑之象。心率36〜150次/分，心律不齐，心电图提示交界性心动过速、完全性右束支传导阻滞。西医诊断为冠心病、心律失常、病窦综合征。中医辨证：因肝藏魂，胆主决断，肝胆不济则魂不守舍而决断不能，故出现眩晕失眠，脉数不均，其原发病在肝（胆）。心悸气短，汗出淋漓属气虚之证，腰痛耳鸣、舌红脉数属阴虚之证，胸中痛、脉滑、苔黄腻属痰湿之证，这些继发证又分别定位在心肾肺。根据五脏相关的理论，可知肝气不足时会导致肺乘和脾侮，故补肝时应佐以清肺清胃。遂拟十味温胆汤以养肝温胆为主，佐以心肺肾气阴两补和清泻肺胃。

处方：

服30余剂后，诸症减轻，又酌加生脉散、酸枣仁汤、生石膏等继服。经4个月治疗，临床症状明显好转，心率稳定在62〜80次/分，心电图正常。

方氏认为：在温胆汤中，诸如陈皮、竹茹、茯苓、半夏、枳实等均有清肺胃之功。肝（胆）气不足可致肺乘脾侮，清泻肺胃则有利于肝气的恢复，故所谓温胆，此即在于治疗未病。本例的治疗一方面重用党参、生地等益气养阴以缓图其本，另一方面又重用温胆汤、石膏等清泻肺胃以温其胆，两者并行不悖，相得益彰。反之，在肝气有余而乘脾侮肺的情况下，又应配合补脾益肺、以制肝木的方法。肝脏如是，余脏准此。

（何正治 整理）