心脉痹阻，大法求通；温凉补泻，辨证为宗

根据急性心肌梗塞病人胸骨后剧烈持久和固定性疼痛的常见主证，说明瘀阻心脉为基本病理病机。但由于病人体质不同，故有不同的表现。本组病例按辨证分型，可见有瘀血、痰浊同见的瘀浊型（共）16例，正不胜邪的气阴两虚型（早期3例，由其他型逐步转变而成的3例，共6例），瘀浊化热的阳明腑热型（1例），瘀浊痹阻心脉的痰浊型（1例）。

一、气滞血瘀

例1田某，女，63岁，住院号108629。

患者在1966年体检时发现高血压，伴有头痛、头昏，血压最高达29.3/14.7kPa，间断服复方降压片尚可控制症状。1976年开始经常发病，心前绞痛。发病前1日，下午饱餐后上腹部疼痛如绞，曾用阿托品等无效，第二天上午阵发性绞痛加剧，伴呕吐、便秘。两次急诊，以腹痛待查入院。体检：体温38℃，脉搏72次/分，血压21.3/13.3kPa，精神差，心浊音界向左下扩大，心率72次/分，心尖区可闻I级收缩期杂音，A2=P2，剑突下触痛明显，心电图ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.2〜0.4mV，Ⅱ、aVL、V₄V₅V₆压低0.2〜0.3mV，TV₄、V₅倒置。诊断：急性下壁心肌梗塞。证属真心痛气滞血瘀型。治宜活血化瘀，豁痰通络。

二诊：服药7剂，心绞痛未发作，4天后腹痛消失，精神好转，大便通畅，心电图Q波加深，ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF接近基线，T波倒置变浅。

符合心肌梗塞演变期。原方不更动，继服7剂。

三诊：2周后偶有胸闷憋气，指末不温，脉细无力，苔厚腻虽化，舌质仍偏红。属于气阴两虚之证。宜益气养阴，化瘀通络。

处方：

张氏认为，心肌缺血坏死，与气滞血瘀的理论是相吻合的。所用丹参、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎为血中之气药，走手足厥阴二经，能增强活血之效。如心痛甚者，加失笑散（吞服）、瓜蒌、半夏、川朴、枳实以豁痰化浊，理气行滞。心肌梗塞病人在进入恢复期时，往往表现为阳损及阴、阴损及阳的阴阳失衡状态，因此后期多以益气温阳的方法来调治，通常以生脉散为主方，其中以南北沙参养肺胃之阴，麦冬除滋养心营之外，尚有兼清胃热之功，五味子为收敛之品。该方一补、一清、一敛，恰到好处。桂枝一药，温经通阳有独特之功，配生地黄滋养心液，又可免除桂枝之温燥。

二、阳明腑实

例2唐某，男，47岁，工人，住院号109705。

3年前发现高血压，一般在17.3〜20/12〜13.3kPa，伴头昏失眠、头痛，服复方降压片可以控制。今年2月发生心前区疼痛，未经治疗而缓解。1周前无明显诱因出现阵发性胸骨后压榨性疼痛，1日发作数次，每次3〜5分钟，在原单位医务室诊为胃炎、胃痉挛，服阿托品、普鲁本辛等药均无效，当天来院急诊。疼痛呈持续性，且阵发性加剧，向左肩背部放射，上腹部胀痛，大便干，头昏，心慌，气急，出冷汗。体检：体温37.5℃，脉搏76次/分，血压16.5/11.2kPa，神志清，口唇、指、趾无紫绀，心界不扩大，第一心音减弱，律齐，无病理性杂音，A2>P2，肺部阴性，剑突下压痛。心电图：急性前壁心肌梗塞，其中ST段α2抬高0.5mV。胸闷憋气，胸膺两乳间疼痛，心痛彻背，头昏心慌，出冷汗，上腹部胀满不适，大便干，脉弦数，舌质红，苔黄腻。证属阳明腑实。治则：攻里通下，祛瘀化浊。方拟：

二诊：服药后诸症大减，脉转弦滑，舌质较润，黄腻苔较前已化一半，复查心电图符合心肌梗塞演变期。处方用药当予养阴益气，化瘀通络，稍佐调理脾胃之药。服14剂，病情稳定。

本病例初期表现为胸闷憋气，其后心痛彻背，胸膺间疼痛，上腹部胀满，大便干，结合脉证舌象分析，脉弦主痛主实，滑为痰浊，数则有热，舌质红苔黄腻，证属痰浊胶结，痰热互阻腹中，故从阳明腑证治之。以大黄、枳实、厚朴通腑泄热，瓜蒌、半夏、菖蒲化痰祛浊兼通心气，丹参、失笑散和营理气止痛，黄连、吴萸和胃降逆，投药7剂，诸症减轻。总之六腑以通为用，阳明腑证非通不治。但一味攻下通腑易伤正气，因势利导，在病情稳定、诸症轻减，处于恢复阶段，当以益气养阴，兼顾脾胃之气，方能达到巩固疗效之目的。

三、痰浊痛阻

患者于1972年发现高血压，一般在17.3〜18.7/13.3kPa，时感头昏，1973年查血脂偏高，1975〜1979年曾有2次心绞痛发作，但心电图阴性。近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际突然胸骨后闷痛，冷汗，右手发麻，约持续10分钟左右，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4小时后又有类似发作，伴呕吐，入院治疗。体温37.5℃，脉搏60次/分，血压24/12kPa，形体肥胖，神志清，精神差，唇无紫绀，心界不大，心音低钝，律齐，A2=P2，腹部无异常。心电图示急性前壁心肌梗塞。中医初诊：胸闷憋气，胸痛，痛有定处，脉弦，舌质胖暗，边有齿痕，苔黄腻。证属真心痛，痰浊痹阻心阳。宣痹通阳，豁痰化浊。

处方：

2剂。

二诊：药后胸闷憋气改善，胸前区疼痛已止，脉弦，舌质仍淡胖有齿痕，上述方药有效，续服7剂。

三诊：心前区疼痛未再发作，但仍时有胸闷憋气感，仍属瘀阻，心阳不振，续服上方治疗。

四诊：服上方7剂，症状消失，复查心电图示心肌梗塞愈合期。按脉虚细，指末不温，舌质润，苔面薄腻根部厚腻。益气温阳，化瘀通络。方拟：

熟附块桂枝黄芪益母草丹参川芎半夏瓜蒌苍术甘草大枣服药7剂，带方出院，门诊随访良好。

本病例抓住胸痹心痛，以不通则痛为主进行治疗。以瓜蒌、半夏、厚朴、枳实宽胸理气化浊；益母草、丹参、川芎等根据药理研究有明显的扩张冠状动脉作用，可使局部血流增加，改善供血和供氧，达到宣痹通阳目的，使被损病灶逐渐恢复。但欲善其后，还得补其不足。根据中医治病原则，急则治其标，缓则治其本，辨证和辨病相结合，先以益气温阳，待阳气来复后，当加入化瘀通络之方药，非此法难以收效。

四、心阳暴脱

例4陈某，男，64岁，工人，住院号108309。

高血压病史15年，近两月来反复发作心前区疼痛似刀割，全身冷汗，活动及劳累加剧，地段医院诊断为冠心病。来院当天复査心电图为急性前间壁心肌梗塞。中医会诊：患者体型肥胖，心前区疼痛如刀割，全身冷汗淋漓，大便干，脉沉细，舌质紫暗，舌边缘有瘀斑，苔白腻。证属真心痛，阳微厥逆，气滞血瘀。宜回阳救逆，活血化瘀。

处方：

服药后症状明显改善，守方不更，再进3剂，复査心电图为前壁心肌梗塞演变期。舌暗转润，苔腻亦化，即改用益气养阴，化瘀祛浊方法以善其后。

目前治疗心肌梗塞均强调心脉瘀阻，而发为心痛。张氏体会其变证临床亦有所见：有不诉心痛而见脉象衰微，或结代者，有见腹痛发热似为阳明腑证者（如例2），有神志昏迷者，有痰蒙心窍之中风者。此等变证的辨证施治实为复杂，若掉以轻心可误人命。若能抓住要点，亦可通过蛛丝马迹，早期发现，及时治疗。

脉者血之府，诸血皆注于心，心主身之血脉。因此对急性心肌梗塞的辨证，脉诊非常重要。不论其症状变化如何，其脉必有异，病人或可有自觉，医生或有所见，或弦，或细，或细微，如例2脉弦数，例3脉弦，例4脉见沉细。

痹阻为本病的根本，不通则痛，则涩，则昏，则热，故临床见症或搏于心脉，发为心痛，或阻于络脉则脉象衰微，或结代。瘀阻阳明化热而成胃家实，痰瘀窍闭则神昏，若原无痰饮或新无外感而突然发病、来势凶险者，则应想到本病之可能。

中年以上患者，或素有心痛，或有肝旺，或有咳嗽，或无他症，突感不适，而症状复杂，一时难辨者，则责之于心，而心病之多见而危重者为真心痛。

辨证分型和预后：经过21个病例的临床观察，张氏发现急性心肌梗塞病例，早期表现为单纯瘀血或痰浊交阻的瘀浊型者，较早恢复，预后较好。表现为气阴两虚者，病情较重，预后较差。而表现为心阳暴脱或亡阴亡阳者则最为险逆。

治疗冠心病可以辨证与辨病相结合。张氏认为，辨证论治是中医治病之大法。正如上述，急性心肌梗塞以瘀阻心脉为其根本，但变证较多，症状复杂，不要根据西医诊断本病是冠状动脉供血不足，一味尽用活血化瘀药。应该对各种病人各种变证，辨证论治。或回阳救逆，或养阴生脉，或化痰开窍，或急下阳明。对西医的病理，既要参考，又不可拘泥。

以中医中药为主，治疗本病，特别是对于抢救危笃病人，中西医应紧密合作，互补长短。但要认清中医对本病有很好的疗效。要发掘和汲取古今经验，敢于砥柱中流。现代西医治疗本病的常用药如静注复方丹参，口服冠心苏合丸、苏冰滴丸、救心丹等，都是中药制剂。至于针剂活血化瘀的应用，其止痛、扩张血管的作用已为实践证实。四逆、生脉之剂救治休克也获较好疗效。

急则治其标，缓则治其本。例如急性心肌梗塞合并心源性休克的病人，按辨证应属亡阳证，急宜回阳救逆。若一味应用活血化瘀，则常会加重亡阳证候。对于气阴两虚的病人，张氏体会活血化瘀而不加益气养阴之品，预后则更差。可见标本缓急之辨的重要性。

中医传统服药方法是“急以煎剂，缓以丸方”。中医的水煎剂处方灵活，应用方便，收效迅速，为治疗急性心肌梗塞所常用。传统的苏合香丸、牛黄至宝丹、安宫牛黄丸等药，在急救险逆证时，作用也很明显。有些医家救治本病应用中成药片，量不过3〜4片，疗效如何，不敢评价。

（朱秋琴 整理）