虚实错杂识特点标本缓急觅规律

胸痹、心痛同中有异

胸痹，常为胸闷、胸痛并见，而以胸闷为主。《金匮要略》云：“心中痞气，心结在胸，胸满，胁下逆抢心”，“胸中气塞”，“短气”，“心中痞，诸逆心悬痛”。可见胸痹多为闷痛而不甚，相当于冠心病轻度或非典型心绞痛或某些急性心肌梗塞（如无痛型心梗，多见于老年患者）。

心痛，常以胸中痛为主症，其痛有定处，多在胸膺两乳间，即膻中周围，亦可涉及肩背与两臂内侧等处。《素问·脏气法时论》有云：“心病者胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩间痛，两臂内痛。”其痛较着，甚则“心痛彻背，背痛彻心”或“痛如锥刺心”。又因疼痛发作有时，乍间乍甚，经久不瘥，尚有“久心痛”之名。凡此均与稳定型心绞痛相似。

其疼痛较甚，常伴手足厥冷或汗出者名曰“厥心痛”。《灵枢·厥病》载有“痛如锥刺心，……去真心痛一间耳。手足逆而通身冷汗出，……气微力弱，……亦主旦发夕死”。甚者类似真心痛，大多相当于不稳定型心绞痛，部分则属急性心肌梗塞。

“真心痛”为心痛之甚者，常卒然大痛，易于猝死。《灵枢·厥痛》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其描述与急性心肌梗塞颇为相符。

虚实错综，知常达变

冠心病所致胸痹心痛之辨证特点属本虚标实的观点，在国内基本趋于一致。至于本虚与标实之具体含意与临床证型类别等尚有不同见解。我们曾根据1980年5月全国冠心病辨证论治座谈会通过的本病中医辨证试行标准。对不同临床类型冠心病（心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭与心律失常为主，猝死除外）333例进行辨证分析，发现虚证以气阴两虚证居多，占呈虚证表现者328例（包括虚实并见与单纯虚证）之48.17％，依次为气虚证、阴虚证、阳虚证与阴阳两虚证。具阴虚表现的208例中伴阳亢证者115例（55.3％）。结合脏腑辨证，气虚证以心气虚居多（66.5％），阳虚证以心阳虚为多（60.5％），阴虚证以肝阴虚最多（75.1％）。实证以血瘀气滞证最多见，占呈实证表现331例（包括虚实并见与单纯实证）之98.19％（血瘀与气滞两证常并见），各临床类型中本证比例均在90％以上。呈痰阻表现者占实证之41.08％，大多兼夹血瘀等其他实邪，纯属痰阻者为少数（1.81％）。综上分析，我们认为冠心病之胸痹心痛（心绞痛）以肝肾阴虚（或伴阳亢）、心气亏虚、血瘀气滞（部分兼痰阻、寒凝）为常见类型，而虚实、气（阳）阴之孰主孰次，常因人而异。

其辨证特点为：

心气虚衰转重，甚则可见心阳或心肾阳虚之证；血瘀证更明显，且常夹痰浊，而以痰热证居多；心阴同受耗损，病程后期常见明显气阴两虚之证；基本证型轻症多属气虚（或气阴两虚）血瘀证，重证多为气虚（或气阴两虚）血瘀痰热证。

病情多变易变而出现多种变证。由于心气虚衰转重，气血失调加甚，可致心悸怔忡（心律失常）；如因心病甚而及于肺肾脾，由气阳及于营阴，可使诸脏俱病，阴阳气血均趋失衡（心力衰竭）；心气心阳耗损尤甚者，常可骤然出现心阳暴脱之险证（心源性休克）。因此，辨证需作动态观察。

判定预后，重视舌诊

舌象常随病情演变而呈现规律性变化，对判断预后有一定意义，应予重视。

1.观察舌苔变化有助于了解实邪为患之轻重深浅。病之初，轻症（心梗部位局限于前间壁或为局灶性者，范围不大，无严重并发症或合并病）常见薄白苔。重症（心梗范围较广，有严重并发症或合并病）虽仅发病数小时或1〜2天，即可出现薄黄苔或白腻苔，甚至黄腻苔（须排除吸烟之影响）。病情进展中，轻症一般演变顺利，舌苔变化较少，可以始终为薄白苔，亦可在病程第3、4天时出现黄苔或白腻苔，经治常能较快地化为薄白苔，病情随之好转而进入恢复期。因此，凡病初舌苔不厚不腻，病程中变化不多，治疗后恢复较快者，大多提示病情较轻，预后较好；而重症一般较早出现黄腻苔，若经治疗而腻苔易化者，常有转危为安之机；腻苔持久不化或日见加重者，常伴恶心、呕吐、呃逆、便秘等脾胃证候，预后多险恶。

2.观察舌质变化有助于了解心脏功能与正气盛衰程度。冠心病人之舌质以暗红或淡暗、紫气、紫斑等紫舌多见。心肌梗塞初起胸痛剧烈时，舌质紫气加重或转晦暗少泽。经治疗疼痛缓解后，舌紫可减轻。如心肌梗塞前原为红舌者，随病情进展可加深，尤在腻苔经治化薄后，常可出现红绛或光红舌者，反映正气进一步受损，已由气阳亏虚及于营阴耗损，提示病情转重。红绛舌而苔黄腻厚者，病情多较复杂严重，治疗多有矛盾，预后多差。若淡暗舌渐转轻度红舌，多属正气渐复，乃好转之兆，常见于急性心肌梗塞恢复期。

一、治法方药选用原则

1.治法当按病情之缓急轻重而定：胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效，首选芳香温通剂作临时治疗，继之可按辨证选用活血化瘀或/和宣痹通阳剂以控制其反复发作。症状缓解或控制后，欲图巩固，或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者（多见于冠状动脉慢性供血不足），则以标本兼治为宜。

2.方药与剂型选用适当与否可以影响疗效：速效芳香温通剂以成药为宜，市售之冠心苏合丸、苏冰滴丸、麝香保心丸与速效救心丸等均可使用，见效较速，持续时间不长，不宜作为防治本病之基本药物。本病发作期，口服复方煎剂或/和丹参静脉滴注之效果较成药为佳；缓解期则宜以复方煎剂或/和成药合用以巩固疗效，预防再发。

二、对本病不同发展阶段辨证论治的体会

鉴于本病的病机与辨证特点，其治则可以“补虚祛邪，标本兼顾”概括之。然而，在本病不同发展阶段，本虚标实的缓急轻重不一，加之禀赋有别，心肌受损与功能减退之程度与速度亦不尽相同，且因邪正相干，病情多有变异。临床表现虽有共性之处，但亦需慎察其错综变化而辨证施治，非执一法一方能获全效。因此，在应用已确认有效之成药制剂治疗外，在本病不同发展阶段，发挥辨证论治之优越性，仍属必要而且是有益的。

1.心绞痛发作期：丹参静脉滴注的疗效固然较为显著，但不能持久应用，亦不如口服治疗方便，应以中药复方煎剂为主，酌情配合丹参静滴或中成药口服，相辅相成，常可取得较好疗效。

如以心痛为主症者，多以活血化瘀为主，我们常选用丹参、赤芍、川芎、失笑散、当归、红花、郁金等为基本方药。如兼见寒凝或阳虚证候，当选加通阳或温阳之品，如桂枝、仙灵脾、细辛、附子、肉桂等。一般通阳温经用桂枝、薤白、仙灵脾、细辛已可，寒重痛甚者需附子、肉桂等大温大热之品始效，其剂量宜随证增减，而以由小量递增为妥。曾治1例老年男性冠心病患者，胸痛胸闷反复发作已10多年，日趋严重，且伴窦房功能不全，呈现一派心肾气阳两虚，痰瘀交阻之证候。1982、1983年两次住院治疗，予以丹参与低分子右旋糖酐静脉滴注，消心痛与中药益气通阳活血宣痹剂等综合治疗，症状得以缓解。数年来症情乍轻乍重，1986年冬心痛又加重，以上治法已不甚效，经在原用中药复方中加用温热药物，先后加用附子、细辛与肉桂后始得控制，持续服药，历一冬未作大痛。如伴阴虚阳亢，血压增高等证候（临床多见此类病人），常配合滋阴潜阳平肝之品如生地黄、制首乌、桑寄生、钩藤、豨莶草、夏枯草、珍珠母、牡蛎等；如伴胸闷而舌苔不太厚腻者，常加全瓜蒌1只而重其量（30g，脾虚便溏者酌减量）以宽胸理气化痰而见效。

若以胸痹为主症者，多予宣痹通阳剂主治，常取《金匮》胸痹方化裁，以全瓜蒌、法半夏、桂枝、薤白、枳壳或枳实等为基本方药，酌加当归、丹参、红花、郁金、香附等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多仿黄连温胆汤意，用黄连、山栀、竹沥、半夏、竹茹、陈胆星、菖蒲、郁金、枳壳、丹参等药。

桂枝与薤白两药均具辛温通阳之性能，前者温经通络之力较强，药理研究提示该药具舒张外周血管，调整微循环等作用；后者主要为行气止痛，其舒张冠状动脉作用不太强。然其气味亦有不耐受者，我们喜用前者，惟当寒痰浊阻较著，胸闷较甚时常两药同用。

临诊所见，冠心病患者兼具心痛胸痹两病证候者，并非鲜见，可参照以上治法配合变化为治。果能明辨心痛或胸痹，则宜分别按上述法则治疗，较之一概治以活血化瘀的效果为佳。如曾遇一女性患者，主诉胸闷痞塞，入夜显著，间或隐痛，在外院据心电图轻度缺血性ST段改变而诊断为冠心病，已予硝苯吡啶治疗，症状稍减轻，夜间胸闷依然。分析患者饮食素丰，形体肥胖，舌胖质淡暗，苔白腻罩黄，胸闷痞塞，大便多溏等证候，乃脾虚湿浊内蕴，痰阻气滞，胸阳不运，血脉失畅所致，属胸痹病，故先后以二陈汤、黄连温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤等加减为治约2月，取得满意疗效，胸闷消失，心情舒畅，精神振奋，心电图ST段亦有改善。为方便病人，即试以成药舒冠片（养阴益气活血剂）治之，仅服数日即感不适，胸闷复现，舌苔又转白腻，再转服原方煎剂而获效。

2.心绞痛改善或缓解期（多属冠状动脉慢性供血不足）：治宜标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，灵活变化。补虚重在心肾，以肝肾阴虚为主者多取六味地黄丸意化裁，伴阳亢且有血压升高者，杞菊地黄丸加减，常合桑寄生、钩藤、豨莶草、夏枯草、石决明、珍珠母、怀牛膝等。心气虚衰者当养心为治，主用生脉散与天王补心丹化裁；伴心阳不振，心功能不全者则以生脉散合附子、玉竹、葶苈子等益气温阳、强心利水之剂为治。心肾同病者当以上述诸法方药，随证配伍化裁。不拘有无心痛发作，均需酌情合用治标通络之剂。

临证所见，属于本阶段类似久心痛之冠心病患者，为数不少，如能长期服药，将有助于预防心痛复作或病变进展。然而，复方煎剂常服，不易为患者所接受，以成药为宜。为此，曾以首乌、黄精、仙灵脾等补益心肾，调和阴阳之品，合丹参、川芎、五灵脂等活血化瘀药，配药制成片剂（命名舒冠片，已经省级技术鉴定，并已投产供应），取得较满意的疗效。100例持续用药1〜2月后，抗心绞痛总有效率82.35％，显效率44.12％，心电图好转率60％，并具改善心脏功能、降低血液粘度、抑制血小板聚集、改善外周微循环流态与形态，以及降低血清总胆固醇与升高高密度脂蛋白-胆固醇值等作用，可能有利于抗动脉粥样硬化。

3.急性心梗（真心痛）时，症情易变多变，常因凶险变证而致猝死，故一般多取中西医结合治疗。对本病重症险症之救治，固然西药势在必用，但在其病情演变过程中，及时辨证论治，服以中药，亦确有裨益。

急性心肌梗塞与心绞痛既然同属心痛，源于同一病因病理，其治则方药必然基本相同，但前者由于心脉瘀阻与心气心阳耗伤益甚，加之痰热困扰，阻遏胸阳，与血瘀交相为患，常见多种变证，因而必须善于掌握虚实主次，阴阳气血盈亏变化之征兆，谨慎辨证，及时施治。我们根据临诊常见证型归纳五种治则，简介于下，方药与前述雷同者不再赘叙。

（1）益气（或益气养阴）活血法适用于发病之初或病情始终较轻者。症见胸痛、胸闷，神疲倦怠，气短汗出，舌质淡暗或暗红，苔薄白，脉细弱或细数。

（2）通阳化痰法（或清化痰热法）适用于发病2〜3日后出现浊阻或痰热证时。症见胸闷、纳呆、腹胀、便秘、或恶心呕吐，舌苔白腻或黄腻。常见病情益重，痰热益甚，腑气不通，邪实可以伤正，此时运用中药治疗，倍觉需要。盖因中医从整体辨证，或泻热泄浊，或芳香化浊，或消痞导滞，或润肠通便，在黄连温胆汤与小陷胸汤化裁基础上，加用大黄、桃仁或麻仁丸等治之，每使浊阻痰热得化，腑气通利，心脉瘀阻改善，邪去正复而使病情转危为安。△△△

（3）益气养阴复脉法适用于病程中后期或恢复期或出现心气虚衰、心悸怔忡（心律失常）之变证时。症见神疲乏力，头昏心慌，胸闷气短，舌质红绛或光红，脉沉细或结代。以生脉散、复脉汤等方加减，参以活血通络之品。对严重心律失常者需治以西药。

（4）回阳救逆法适用于心气虚衰、心阳衰微，出现阳虚欲脱（心源性休克）之变证时。症见头晕气促，汗出心慌，四肢厥冷，神疲乏力，甚至神志朦胧，面色㿠白，唇舌淡白或青紫，脉微欲绝。以独参汤、四逆汤、参附汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方加减为治。抗休克主要用西药，对神志清醒，能够服药者，配合中药治疗则可较快改善虚寒证状，并有利于稳定血压。

（5）益气温阳肃肺利水法适用于心气虚衰，心肾阳虚，水湿内泛，肺失清肃（心力衰竭）之变证时。症见气喘咳嗽，面浮肢肿，脘腹痞胀，胃纳欠馨，面色少华虚浮，唇舌青紫，脉沉细数。治以参附汤、真武汤、生脉散等方加减。急性左心衰竭，病情多危急，应以西药为主救治，中药仅作配合治疗。对慢性心衰应用人参、附子、玉竹、麦冬、五味子、连皮茯苓、紫丹参、酸枣仁等药治之，常能改善症状与心脏功能。