权衡标本，燮理脏腑；化瘀宣痹，通补兼施

通阳宣痹，治本当燮理脏腑阴阳对仲景所论胸痹心痛病机：“夫脉之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”袁氏认为是指心阳衰微，机能不健，致血行不畅，阴邪易于上乘。胸阳不足，阴邪搏结，为其主要病理。脏腑功能失调，气血阴阳失和，属本属虚，痰浊气滞瘀血阻滞脉道，正邪搏结于上焦，属标属实，本虚标实，虚实互呈，而以本虚为主，标本之间又互相影响，互为因果。通阳宣痹为其治疗大法。由于发病在心，故治本首当重视温通心阳，复其心气，但亦要重视心脾（胃）肝肾的功能失调，因为这些脏腑与心之阴阳气血失和及痰浊、瘀血、气滞的产生有着密切的联系。

心阳不振或心气不足在发病中极为重要，因气为血帅，气行则血行，一旦心血失去了心气的推动，血液运行不畅，即可产生气滞血瘀，久则导致心脉瘀阻，出现胸痹心痛短气之证。故温通心阳，补益心气为治本之法，只要胸阳一振，得以宣发，有如光照万物，阴邪四散。但也应注意，临证有心阴心血不足者，心神失其濡养，亦可导致心气不足，痰瘀交阻而病，滋阴养血亦不可忽视。

心与脾胃肝肾关系密切，这些脏腑的功能失调与本病的发生发展息息相关。心为君主之官，脾胃乃后天之本，生化之源，脾主中州，主灌四旁，如脾气失调，运化不健，则食少虚羸，不能奉心化血，导致心气不足，心血亏虚。脾又为生痰之源，如饮食不节，谷物不化，或过食肥甘，可聚湿为痰。肺主气，为贮痰之器，肝失宣降，水津不能布散，亦可聚而为痰。痰气互结，痰瘀交阻，均可阻遏心阳、痹阻脉络而发病。故袁氏对脾虚气弱，或年老体虚，肥胖痰湿之人十分重视健脾益气、和胃化痰通络之法。

肝属于木，木气冲和条达，则血脉流畅。若肝肾阴虚，则心血不足，心血不足则心气亦虚，气血俱虚，导致血循不畅，瘀阻心脉。且肝肾阴虚则阳亢生热，可炼液为痰。肝郁化火，疏泄不利，失其气治血和，痰瘀气滞交阻，致胸痹心痛发生。肾乃全身阳气之根本，肾阳不足，则心阳亦虚，阳虚饮结，寒湿不化，水泛为痰，上逆凌心，可痹阻心脉，甚则产生心肾阳脱之危候。

由此可见，心阳心气不足为病机之关键，通阳宣痹要视心之阴阳气血盈亏予以治疗，还要重视脾胃肝肾的失调，只有协调全身脏腑，使之平衡，方为治病求本之治。

痰浊、气滞、血瘀痹阻脉络，为病之标，但有时在发病中属于主要矛盾，其中尤应重视痰浊这一病理产物，一旦形成，每与瘀血、气滞等病因交结不解，乘其胸阳不振而痹阻心脉。袁氏常用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤以通阳化痰宣痹。瓜蒌滑利，善开胸中痰结，往往用瓜蒌壳或全瓜蒌，其化痰开胸之力著；薤白辛滑通阳，下痰散结；法半夏化瘀散结，和胃调脾；二陈汤燥湿化痰，理气和中。《本草求真》称之为“治痰总则”，痰化则结开。以上均为化痰宣痹之要药，将其配伍运用于不同类型的胸痹心痛证治疗，常获良效。

袁氏指出，化痰通络当注意以下几点：

若属肺脾气虚，痰湿重者，可将二陈汤和益气健脾、活血通络之剂合用。袁氏认为益气化痰须注意补肺健脾和胃。因肺主气，气化则湿化，脾主湿，脾健则湿化，湿化则痰消。气虚甚者，可增入黄芪、黄精等品；脾阳虚，常与理中汤、人参汤合用；心阴虚、肝肾阴虚，可与天王补心丹、首乌延寿丹、杞菊地黄丸等合用；阴虚阳亢可配合天麻钩藤饮；心气虚或心之阴血不足，可合炙甘草汤应用。

痰阻可加重血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，二者胶结难解，相互影响，故化痰时一定要配合活血通络之品，如三七粉、红花、川芎、降香、鸡血藤之类。

湿痰往往配合苓桂术甘汤运用，痰热则多配合温胆汤运用。痰重者，胸痹心痛以胸部憋闷为主；苔腻，豚多弦滑，可加海浮石、胆南星、远志等，而生地、芍药等滋腻之品少用。

本证胸阳不振，气机障碍，而阴邪之痹阻，愈增其势，三者是层层相因，相互影响，致胸痹心痛久延不解。且气化则湿化，气顺则痰消，气为血之帅，气行则血行，故对痰浊、瘀血而言，疏通气机，甚为重要。在化痰祛瘀的同时，必须配以行气之品，如陈皮、木香、佛手、枳实之类，以免呆滞之弊。

本病病程较长，阴阳错杂，虚实互呈，标本每易混淆。应分清标本虚实，权衡轻重缓急，随机应变，是辨证论治的关键。治本宜用补法，治标宜用通法，临证一般每用通补兼施之法。补法旨在调整脏腑气血之偏盛偏衰，以治疗本虚之证，如益气通阳，滋阴养血等。通法意在宣通脉络之痹阻，以治疗标实之候，如理气化痰、通络化瘀等。平时调治以治本为主，应分阴虚、阳虚、气虚、血虚进行治疗，佐以活血通络、宣化痰浊。急时治标，以通为主，但亦应标本兼顾。如心绞痛频发较剧时，则以活血通络，宣痹定痛为主，佐以温阳化浊。

袁氏把本病分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型，至于痰瘀气滞则根据具体证候表现，多分别包含于三型之中。现分述于下。

一、阴虚

本型包括阴虚阳亢、心阴虚、心血虚。

1.阴虚阳亢：可见胸痹心痛，兼见头痛头晕，眠差多梦，烦躁易怒，口干，肢麻等症，舌质红，兼痰多者苔多黄腻，脉多弦数或弦滑。本型多见于心绞痛与高血压同时存在者，治疗宜虚实兼顾，标本同治，育阴潜阳，理气化痰，通络化瘀。育阴潜阳熄风可选用天麻钩藤饮；宣痹化痰用瓜蒌薤白半夏汤；理气化痰选用温胆汤；活血化瘀通络选用血府逐瘀汤，据证加减化裁。袁氏常拟下方治疗：

气滞血瘀心绞痛较甚者，可加用广木香、失笑散，或郁金、降香等。痰多胸闷者可去生地、赤芍，加海浮石、胆南星。

2.心阴虚：心阴虚多与肝肾阴虚有关，肝阳上亢的症状并不明显，多是冠心病与脑动脉硬化合并者，除心绞痛的主证而外，多见心神不安，心悸而烦，失眠多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，盗汗，口干咽燥，舌质嫩红，或见舌裂，舌苔光剥，脉细数或弦细，治宜补而兼通。以心阴虚为主者，袁氏常用滋阴安神的天王补心丹，酌情增入活血化瘀通络之品。

若属心阴虚与肝肾阴虚同时兼见，治疗则应以补肝肾之阴为主，兼用化痰通络之品，袁氏选用首乌延寿丹、杞菊地黄丸加减治疗。

3.心血虚：可见胸痹心痛，心悸头晕明显，面色不华，舌质偏淡，脉来细弱。宜滋阴补肾，益气养血。可于上方中增入益气养血之品，如黄芪、当归、白芍、生地、太子参等。

二、阴阳两虚

常见胸痹心痛，脉结代，心动悸，或脉来大而缓弱，三五不调，面色㿠白，舌质淡，有瘀斑，舌苔滑腻，动辄喘促，短气乏力，夜尿频多，胸闷心痛每于夜间憋醒。本型气阴两虚，又有痰瘀交阻，多为久病失调，宜扶正固本，阴阳两补，气血双调，化痰通络。袁氏常用炙甘草汤加减。

气虚甚者加黄芪、黄精；气滞血瘀心绞痛较甚者，可增入延胡、降香、鸡血藤、郁金等。炙甘草为治疗脉结代，心动悸之主药，有通经脉、利血气、养心复脉的功效，用量宜重，服用时间宜稍长，才能取得疗效。

三、阳虚

1.心气虚与心阳虚：心气虚可见胸痹心痛憋闷，心悸短气，自汗乏力，面色苍白，舌淡带紫，脉多缓弱，或结代，或迟而无力。若再出现肢冷脉微，或结代连连，口唇爪甲青紫，冷汗不止，心动悸加甚，则为心阳虚或心阳虚脱。本型多见于心肌梗塞合并休克的患者。心气虚宜补益心气，温通心阳，兼以化痰通络。可于炙甘草汤中加黄芪，重用桂枝、党参。心阳虚脱可用四逆汤、生脉散加减。

心肾厥脱，乃重危之证，应中西医结合抢救。

2.脾阳虚：胸痹心痛，兼见乏力食少，运化不健，肠胃功能紊乱，腹胀便溏，脉缓弱，舌淡苔腻。宜温中健脾，化痰通络。袁氏常用桂枝人参汤加减。

在上述分型证治的基础上，特殊药物的运用亦属重要，袁氏善用三七粉长期服用，早晚各吞1g，具有活血通络的良好作用，对降低血脂，调整血压，增进血供，缓解心绞痛，均有明显的作用，远期疗效较好。还常用三七粉按辨证配为丸方，以便常服久服，缓缓徐图，巩固疗效。用茵陈、山楂、茶叶煎汤代茶饮，对降低血脂有效。平时适当运动，饮食起居方面注意调摄。

例1杨某，男，54岁，工人。1977年1月26日初诊。

自述心悸、心绞痛已半年余，曾于1976年9月11日在贵阳中医学院附属医院作心电图检查：交界性期前收缩，室性差异性传导，室性期前收缩，Ⅱ、Ⅲ、aVF之ST下降0.1毫伏。血脂检查：总胆固醇为6mmol/L（231mg/dl），甘油三酯1.6mmol/L（143mg/dl）。诊断为冠心病。现仍感心慌心累，心痛阵作，胸闷气憋，动辄气促，行走困难，自汗多，面浮而苍白，形体虚胖，脉来三五不调，结代频频，舌淡胖嫩，苔薄白滑。以补心益气，温通心阳，兼以活血化痰通络之法治疗，用炙甘草汤加减。方拟：

1977年3月1日复诊：服方已35剂，诸症明显好转，结代脉已显著减少，胸闷气憋大为减轻，原方加佛手9g，山药15g，陈皮6g。

1977年3月16日三诊：服前方15剂，效果明显，仍以养心化痰，活血通络之方治疗。

处方：

以此方为基础随证加减：心动悸、脉结代反复时，加重炙甘草、潞党参、桂枝的用量，再加入太子参，以增强益气通阳复脉的作用；血压高，肝阳上亢则加决明子、怀牛膝、牡蛎以平肝潜阳；血脂高以茵陈、山楂泡水常服。经治1年余，共服396剂，坚持服用三七粉（患者始终未用西药），并嘱其少吃高脂厚味饮食，经常作散步、太极拳锻炼，结代脉逐渐消失，诸症悉平，精神转佳，面色红润，舌转正常。随访至今，患者身体健壮，能从事家务及体力劳动。1982年5月21日复查心电图结果：窦性心律，电轴无偏移（+45°），正常心电图。胆固醇3.lmmol/L（120mg/dl）。

此例以心阳心气不足为主，运血无力，血行不畅，又痰瘀气滞痹阻心脉，袁氏以炙甘草汤加减，重在益气通阳复脉，兼以化痰活血通络，患者长期坚持服药与适当运动，饮食起居调养而收良效。

例3金某，男，60岁，干部，1979年7月8日初诊。

因心绞痛剧烈发作，住某医院治疗，诊断为冠心病，心肌梗塞，经抢救，症状缓解出院。但心绞痛时有发作，脉来间歇，血压波动，时有增高，胸闷气憋，久延不愈。医院诊断为冠心病，陈旧性心肌梗塞。现常感头晕耳鸣，眠差梦多，心慌心烦，烦躁不安，腰腿酸软，舌质红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细而有间歇。宜益气滋阳，宣痹化痰通络。方拟：

服10剂后，上述症状及心绞痛明显减轻，尚时有心慌，脉结代，上方炙甘草逐渐增至24g。服药18剂后，心慌心悸止，结代脉明显减轻。后续用本方，略有增减，调治数10剂，诸症缓解，血压稳定，配以丸方，常服久服以巩固疗效。

此例乃因久病气阴两虚，兼阴虚阳亢，痰瘀交结不解，运用通补兼施之法，益气滋阴益血以固本，宣痹化痰通络以治标，用瓜蒌薤白半夏汤与杞菊地黄丸合方加减，增入活血化瘀之品，并以丸方徐图，常服久治收效。

（袁金声 整理）