本虚心脾肝肾，标实寒气痰瘀

病因病机

总体上属于本虚标实。但临床表现，多虚实夹杂，或以虚证为主，或以实证为主，兹将最常见的病因病机分述如下。

1.气血虚衰，胸阳不振

《金匮要略》云：“今阳虚，知在上焦。”心为阳中之太阳，位于胸中，上焦阳虚即是心阳虚，心阳虚会影响到血液的正常运行，血运失常则血流受阻，致使前胸部猝然而痛；由于胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结，则临床上出现“胸背痛、短气”、“心痛彻背。”这些，都由于胸阳不宣、心气不足所致。本病又恒见于中老年人。年过半百，气血渐衰，如肾阳（气）虚衰，则不能鼓动五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾精亏虚，不化气血，导致心气（阳）心血（阴）不足，心脉失于温煦、濡养而发心绞痛，即“不荣则痛”；肾脏阴阳不足，影响肝脾功能而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛，即所谓“不通则痛”，“不荣则痛”。因此，气血虚衰是冠心病心绞痛的重要病机，也是冠心病的重要病因学基础。

2.寒邪内侵，气滞不宣

《诸病源候论》说：“心痛者，风冷邪气乘于心也”。寒性凝滞，寒邪伤人，阴寒痰湿之邪易乘虚侵袭，以致阴寒痰湿搏结于阳位，使经络壅塞，气滞不宣，痹阻胸阳，从而导致胸中气塞痞闷，胸痹心痛。

3.饮食不节，浊气上逆

恣食肥甘，偏嗜厚味，或中虚食滞，痞壅难消，胃失和降，浊气上逆，宗气不行，心血受阻，脉道不通，心气不得宣行，则发胸痹心痛。

4.情志失调，气机不畅

人的情绪波动太过，可以伤脏。如果精神刺激过度，发生过度的兴奋或急躁等，可导致阴阳平衡失调，气血不和，经络阻塞，脉络不利，气机不畅，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，宗气不运，心脉闭阻，不通则痛，而发胸痹心痛。又如《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”肝主疏泄，条达气机。如七情太过造成气血悖逆，肝气郁结，畅达失职，心脉失调，筋脉拘急，血流受阻，亦胸痹而痛。

总之，冠心病病在心脉，根于肾，本虚在肾，因为，肾为五脏之本，阴阳之根，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”心肾相交，心之阴阳气血总赖肾精肾气资生，心本乎肾。正如张景岳说：五脏六腑皆依赖肾气之温滋，“心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分”。所以，冠心病本虚在肾。

辨证论治

冠心病的病理，有本虚标实两个方面，本虚为心、脾、肝、肾亏虚，功能失调；标实为气滞、寒凝、痰浊痹阻胸阳，阻滞心脉。治疗时，必须分清轻重缓急，标本虚实。余以为，冠心病的本质属虚，以虚致实，故治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不损正气。正如《金匮要略》胸痹篇所云，阳气虚于上，痰湿等阴邪乘虚干扰而成病。主张用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤，共八方，临床上用于治疗冠心病确有很好的疗效。其治疗意义，主要是通阳宣痹。这里尤以薤白的通阳作用为重要。早在《灵枢·五味》篇就说：“心病者，宜食……薤”。又说：“辛走气，多食之令人洞心……辛入于胃。其气走于上焦，受气而营诸阳者。姜韭之气熏，营卫之气，不时受之，久留心下，故洞心。”清代王璞庄又作进一步的论述说：“瓜蒌最清胸中之热，平人服之，能使心气内洞”。这里所指的“洞心”、“内洞”为开之意，即开痹通阳。吴仪洛说：“瓜蒌薤白白酒汤，此上焦膻中药也”。因此，余在临床实践中常用瓜蒌薤白半夏等方，通阳宣痹化浊；如遇有脾胃症状，则用心胃同治之法，如上方合橘枳姜汤等。心绞痛缓解期，余重视肝肾之治，调补脏腑气血阴阳为主，常取得满意疗效。现将冠心病最常见的证候和治法分述如下，供同道参考。

1.胸闷不宣多见于冠心病心绞痛，即厥心痛、真心痛。临床主要表现为胸闷，心痛或胸痛彻背，心悸，面色苍白或黯滞少华，畏寒，肢冷，睡眠不宁，自汗，左寸脉弱或小紧。

治法：通阳宣痹，豁痰下气。

方药：《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加减。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

方中用薤白、桂枝通阳宣痹散寒；瓜蒌、半夏、厚朴、生姜开胸中痰结，以行气豁痰。

加减法：若阳虚痛甚，“心痛彻背、背痛彻心”，再合人参汤，另加三七粉1g。随汤药吞服，1日1次；心痛止，停服三七粉。若心悸气短，脉迟或结代者，合用炙甘草汤，以通阳宣痹、复脉养心；若“胸痹不得卧”，即心痛不能平卧，并影响至胃，而出现胃胀痞结等症状，当心胃同治，从上方中加陈皮、茯苓等，以导滞行气，温中和胃；若偏虚者再加西洋参；若兼血虚失眠者合用四物安神汤或酸枣仁汤化裁。

2.阳脱阴竭多见于冠心病心肌梗塞合并心源性休克。临床主要表现为持续性的剧烈心绞痛，精神萎靡，心悸气短，出冷汗，颜面苍白，四肢厥冷，或四肢出现青紫色，舌质紫暗，脉微欲绝，或见脉结代。

治法：回阳救脱，益阴复脉。

方药：《伤寒论》四逆汤合生脉散、保元汤加减。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

方中用附子、干姜、炙甘草回阳救逆，人参、麦冬、五味子、黄芪益气养阴。

若心绞痛剧烈、持续不解，加苏合香丸1丸，温开水送服，1日两次，心痛止，则停服。

3.心肾阴虚见于冠心病，但无典型的心绞痛史。临床常见于肾阴虚和心阴虚两型。肾阴虚：临床主要表现有头晕、耳鸣、口干、腰酸腿软、夜尿频数，脉沉细或弦、或尺寸脉减弱；心阴虚：临床主要表现有心悸、气短、胸闷、夜卧不宁等，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数无力。

治法：滋阴益肾，养心安神。

方药：《小儿药证直诀》杞菊地黄汤合首乌延寿丹加减。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

方中生地、首乌、桑椹、寄生、牛膝、菟丝子、黄精滋阴益肾，茯苓健脾以助生化之源，配菊花、草决明养阴平肝清热。

若心阴亏虚见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神。

4.阴虚阳亢多见于高血压合并冠心病。临床主要表现为胸闷心痛间作，头晕、耳鸣、目眩，舌麻、肢麻、口干，心烦易怒，面部烘热、手足心发热，腹胀，舌质红，苔薄黄，脉弦等。

治法：通阳宣痹，滋肾平肝。

方药：《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减。

水煎服，每日1剂，分两次温服。

方中瓜蒌、薤白，宣痹通阳；天麻、钩藤、石决明平肝熄风；黄芩、菊花清热泻火，使肝经之热不致偏亢；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生、首乌补益肝肾。

鉴于胸痹心痛之证，由于脏腑阴阳气血失调引起并发各证，因此均可采用以上一种治则，或几种治则并用。

寻求止痛剂

治疗冠心病顽固性心绞痛，是临床医师的棘手问题，故寻求中医中药中有效止痛剂，是为要策。余在多年的临床实践中，逐渐摸索出一些有效的止痛药，兹介绍如下。

1.麝香此药辛香走窜，治疗各型心绞痛疗效显著。常用量0.3〜0.5g，装入胶囊吞服。

2_三七专走血分，善行瘀血而止痛，适应于各型心绞痛。常用量1g，研粉吞服。

3.乌药专走气分，善行气止痛，适用于阴寒痼结的心绞痛，即“心痛彻背，背痛彻心”。常用量3〜9g，煎水服，日服两次。

4.西洋参合三七粉西洋参6g，煎水，送服三七粉0.5〜1g，日服两次，用于各型心绞痛。此为益气行瘀之要药。

以上仅是余多年在临床实践中治疗冠心病的点滴体会和认识。余以为，在正确辨证的基础上，治疗宜灵活多变（如调五脏即可治心，此五脏互为相使，隔一隔二之治法），为中医之特色治疗。故以上所论，只得其大纲，个体之差异及兼挟之不同，应加以仔细辨证论治，方能取得满意的疗效。

例1周某，女，56岁，干部。因反复发作心前区绞痛4年，近1个月加重，于1991年7月20日初诊。

患者近4年来因劳累或情绪改变反复出现心前区绞痛。每次发作历时3〜5分钟，放射至背部及左前臂，休息及含服硝酸甘油片可缓解。曾多次心电图检査，T波改变，诊断为冠心病。近1月来，上述症状频发，每日至少发作3〜4次，同时伴头晕、气短、心中痞塞、欲死等症状。经多方医治，心绞痛不能完全控制，故就诊于中医。

诊查：血压16/12kPa，重病容，面色稍白，四肢欠温，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉弦细。心阳虚，胃不和，遂致气机不畅，血脉瘀阻。通阳宣痹，心胃同治。瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。

水煎服。

二诊：服药7剂后，心绞痛发作次数明显减少，症状也明显减轻，舌苔薄白，脉弦细。再投原方15剂。

三诊：心绞痛基本消除，欲死之症及头晕、气短、心中痞塞感完全消失，精神、食欲也明显好转。为巩固疗效，守原方再进15剂，病痊愈。

例2丹某，男，63岁，干部。间发心前区憋闷9年。近1个月加重，于1981年4月23日就诊。

患者近9年来常心前区闷痛。每次发作均与劳累有关，稍劳则心绞痛发作频繁，每次历时5分钟左右，放射至左前臂，休息及含服硝酸甘油片可缓解。近一月来因外出活动较多，故上述症状加重，发作次数也增加，同时伴气短、腰酸软无力，口干纳少，大便微干。

患者素有高血压病及糖尿病史。

诊查：血压17/12kPa（就诊前已服降压药），精神欠佳，左手握物发抖，舌苔薄，脉弦细，沉取无力。此属老年肾阴素亏，胸阳不振，血气不和。滋肾通阳，兼理气血。瓜蒌薤白半夏汤合首乌延寿丹化裁。

二诊：服药7剂后，自觉精神好转，心胸憋闷减轻，再投原方120剂。

三诊：心前区疼痛完全消失，血压稳定，血糖降至118mg％，并恢复全日工作。为巩固疗效，后改服丸剂。

共为细末，炼蜜为丸，每丸10g，日服2丸。

1年后，患者身体较健康，虽有时有劳累感，但不曾发生心绞痛。

（刘如秀 整理）