名医简介
万铭，南京市鼓楼医院教授。穷源竟委
一、湿热邪毒，蕴结膀胱是主要外因
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，其位处于下焦，与肾相表里，分别清浊，有贮尿和排尿的作用。若外阴不洁，房事不当，湿热邪毒从下窍而入，蕴结膀胱；或饮食不节，嗜酒肥甘，湿热内生，下注膀胱，使膀胱气化失司，则出现尿频、尿急、尿痛，甚者湿热邪毒由腑上逆至脏，伤及肾元。故《诸病源候论·诸淋候》中说：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣。”笔者统计52例急性尿感患者，发病时皆以尿频、尿急、尿痛为主要临床表现，其中黄腻或薄黄腻等湿热舌苔者48例，占92.3％，已婚女性患者38例，占73％，而且发病时尿常规异常率及尿菌培养阳性率为100％。万师认为，湿热邪毒交结为患，蕴结膀胱是急性尿感的主要外因。
二、肾元不足，气阴两虚是发病内因
中医学认为，疾病的发生必有其内在因素，“邪之所凑，其气必虚”，“两虚相得，乃客其形”。肾为“先天之本”、“生命之根”、“主津液”，其经脉络膀胱，与膀胱互为表里。大凡膀胱、小溲的病变，从其发病的内因而言，当责之于肾。肾为“封藏之本”，“受五脏六腑之精而藏之”，精能化气，肾在水液代谢中温化开合的作用是由肾气（阳）来完成的，而肾气的物质基础则为肾精（阴），所以肾的实质与功能实指肾精（阴）和肾气（阳），而肾虚就是指肾的气阴两虚。妇女成年以后，或由于月经、妊娠、产褥等因素耗伤肾之气阴，或因劳力、劳心过度，房室不节戕伤肾之气阴。从受邪性质来看，是湿热邪毒为患。湿浊为阴邪，遏伤阳气，热毒为阳邪，耗灼阴津。湿热邪毒蕴结下焦，最易耗伤肾之气阴。因而万师认为，急性尿感的发病、预后和转归都与肾虚密切相关。
三、血脉不畅，瘀血内阻是内隐证候
致病菌侵入下尿路，引起局部组织变性坏死，同时很快发生炎性充血，结果身体组织和器官得不到足够的血液灌注，形成全身或局部瘀血，从而产生全身或局部组织和器官的代谢紊乱和功能活动障碍。“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”，或表现为血尿，或表现为局部内隐血脉不畅，瘀血内阻的证候。传统论治血瘀证多受“初病在气，久病入血”及“初病在经，久病入络”说的影响，其实急性尿感有隐匿的局部“血脉不畅”的血瘀证，临证不必拘以“新病少瘀”、“久病才瘀”，即使没有固定性刺痛、舌质瘀紫、脉涩或结代等征象，也应该尽早投以活血化瘀药物。据报道，活血化瘀药有免疫双向调节、抗炎抗菌、抗结缔组织增生等多种药理作用，这为万师的“新病化瘀”说提供了依据。
综上所述，万师认为，急性尿感的主要外因是湿热邪毒蕴结膀胱；发病内因是肾气不足，气阴两虚；血脉不畅，瘀血内阻是内隐证候。湿热邪毒交结为患，肾元不足气阴两虚，及局部血脉不畅、瘀血内阻，是整个病变过程的三个主要方面。湿热邪毒，瘀血内阻为标，肾之气阴两虚为本，本虚标实。病位在肾与膀胱，病理机转是因虚致病，邪侵正伤。反复发作，日久终为虚实夹杂之证，转趋慢性尿感。
急性尿感是在肾虚的前提下感受湿热邪毒而发病的，尽管它不同于虚实夹杂之证，但根据“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正”的理论，以及“未病先防，既病防变”的预防思想，以扶正祛邪，标本兼顾法治疗该病是一条值得探索的途径。
一、辨证旨在抓住本质
证即证候，是指疾疾本质的反映。证有自身发展变化的规律。外无临床表现，用传统辨证方法不能发现的证称潜证；有明显症状和体征，用传统辨证方法能确定的证称显证。潜证与显证是同一证候发展变化的不同阶段，其病机相同。
万师认为，急性尿感是由于肾虚感受湿热邪毒而发病，最终将耗伤肾之气阴。因此，针对这样一个病机，从证的本质而论，可以认为膀胱湿热证与肾虚湿热证是尿路湿热证发展变化的不同阶段，其中肾之气阴两虚是由潜证发展到显证的，尽管其病机相同，但膀胱湿热证、肾虚湿热证毕竟是两个独立的显证，治则及组方用药上应该有所区别。膀胱湿热证，以清利化瘀，解毒通淋为主，佐以扶正培本。
发热甚者（T>38℃）加银花15g；浮肿者加茯苓皮20g，或生苡仁20g。
肾虚湿热证则宜益肾、清利并举，旨在标本同治。
气虚甚者加党参15g，或白术10g；阴虚甚者加生地10g，或黄柏10g；浮肿者加茯苓皮30g，或玉米须30g；头昏痛者加石决明（先煎）30g。
二、治疗重在祛邪扶正
急性尿感属于淋证范畴。对于淋证的治疗，古有“忌补”之说。万师认为，急性尿感患者皆应以清利、益肾、化瘀法为基本治则，并且贯穿整个治疗过程。据报道，治疗急性尿感，单纯运用清利祛邪法或益肾清利法在疗效上大致相仿（P>0.05）。况且急性尿感是因虚发病，适当佐加扶正药物，一方面可提高自身的免疫力，扶正以祛邪；另一方面因清热解毒，利湿通淋药物性味大多偏于寒凉，大剂量内服有碍脾运，酿生内湿，生黄芪、怀山药等兼可健脾助运，淡渗利湿，以防克伐正气。据此，万师认为，治疗急性尿感不必囿于“淋证忌补”说，祛邪的同时佐加扶正药物，不会有恋邪之弊。生黄芪、制黄精、怀山药、知母等药物性味较平和，作为益肾扶正的主药有补而不滞，滋而不腻，平补气阴的特点。至于配伍活血化瘀之生大黄、益母草，是藉其改善局部血液循环，促使组织自身的修复。而且生大黄性寒力专，通腑导滞，膀胱乃州都之腑，以通为用，腑通则湿热邪毒自去矣。
（万毅刚 整理）
