三期分治病证同辨，清利湿热贯穿始终

柴浩然老师治疗肾盂肾炎，注意病证结合，强调病因治疗，以清利湿热贯穿始终，突出阶段性辨证论治特色，颇有独到之处。

急性发作阶段

急性发作阶段，多为急性肾盂肾炎初期和慢性肾盂肾炎急性发作，以突然发作的尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿或血尿，并伴恶寒发热，甚或寒战高热，周身不适，倦怠乏力，头痛头晕等为临床特征。柴老认为，此阶段病机虽以下焦湿热，毒邪内蕴肾与膀胱为主，但发病又与受寒劳累，感受外邪密切相关。所以，急性发作阶段的治疗，在突出清利湿热的前提下，及早地解除表证，祛散外邪，是提高疗效，防止迁延或转成慢性肾盂肾炎的关键。

《伤寒论》曾谓：“淋家，不可发汗，汗出必便血。”明确提出淋家禁用汗法。本病急性发作阶段能否解表祛邪？柴老认为应从三方面加以认识。一是“淋家”指素患小便淋涩疼痛之人，因反复发作，肾阴受损，膀胱蕴热，误汗更能伤阴助热，迫血妄行，发生血尿。如慢性肾盂肾炎，经久不愈，虽有表证，阴伤热蕴，即应慎用汗法。而急性肾盂肾炎初期可灵活掌握，不能一刀切。二是“不可发汗”，据仲景汗法用药分析，多为辛温发汗之法，而后世辛凉宣泄，解表透邪之法与之不同，则不受此限。三是在清利湿热的前提下，复用辛凉宣泄，解表透邪之品，非但无害，反有相得益彰之功。

本病急性发作阶段，如何清利湿热，解表祛邪，以标本兼顾呢？柴老的经验是，急性发作阶段症见尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿等，证属“热淋”者，以八正散为清热利湿的基本方；上症又见肉眼血尿，证属“血淋”者，以小蓟饮子为清热凉血，通淋止血的基本方。然后根据兼挟表证的轻重与不同证型，分别选用相应的解表方药，与之相合，增强其解表祛邪的针对性。一般来说，表证见恶寒发热，周身不舒，头痛乏力，苔薄黄，脉浮数者，多选用银翘散合八正散或小蓟饮子加减；有时为避辛温解表之品，银翘散中可去荆芥穗；若为血淋，亦可将荆芥穗改用荆芥炭，银花改用银花炭，意取解表与止血双功。表证见寒战高热，无汗身疼，舌苔白腻，脉浮而数，常选用新加香薷饮合八正散或小蓟饮子。表证见寒热往来，头晕乏力，口苦咽干，不思饮食，苔薄黄微腻，脉弦滑而数，则用小柴胡汤合八正散或小蓟饮子。

此外，对于下焦湿热较轻，寒热表证不甚明显，但有受凉遇冷等诱因，亦应考虑解表祛邪，柴老则用自拟经验方：

此方较平，清透与渗利兼顾，以免上法药过病所。

非急性发作阶段

非急性发作阶段，多为急性肾盂肾炎尿路刺激症状缓解，寒热表证消失，或慢性肾盂肾炎反复发作，经久不愈，临床表现以小便淋漓涩痛不适，腰酸困痛，精神倦怠，时轻时重，尿菌尚未转阴，或时见隐性血尿等症。此阶段由于下焦湿热蕴结，未能廓清，或因下焦湿热久羁，肾阳受损，形成下焦湿热羁留，肾阴日见损伤的虚实夹杂证候。对此，柴老认为，根据下焦湿热与肾阴受损的因果关系，权衡二者的主次轻重，是本阶段辨证论治的核心。

急性肾盂肾炎经治至非急性发作阶段，因下焦湿热蕴结，难以廓清，而损及肾阴不甚者，应以清利湿热为主，暂不益肾养阴，意在邪去阴自复。此时用药宜甘寒清热，淡渗利湿，既避苦寒清热之品，又不用过度分利渗泄之药。柴老常用自拟经验方：

慢性肾盂肾炎反复发作属非急性发作阶段，因下焦湿热久羁，肾阴受损，此时若单纯清利湿热，唯恐苦寒渗利更伤肾阴；如单纯益肾养阴，又虑阴凝腻滞留连湿热之邪，故宜在甘寒清热，淡渗利湿的同时，兼顾益肾养阴。柴老常用自拟经验方：

慢性肾盂肾炎经久不愈，湿热羁留难去，肾阴日益受损，以致正虚邪恋，阴伤及血。此宜清利湿热与滋阴凉血并重，在选药组方时，注意滋阴而不腻涩，坚阴又不碍中，清络固血，甘淡渗利，以作正本清源之治。柴老常用自拟经验方：

一般来说，非急性发作阶段的病程较长，湿热之邪很难速去，肾阴受损不能立复。以上三方针对此特点，均用白茅根、丝瓜络（二者鲜用更佳），既清利湿热，又柔养肾阴，且兼清络止血，为一举多得之佳品。余如冬瓜皮、茯苓、通草、蚕砂、滑石、生薏仁等清利湿热药，皆为甘寒渗利，药性平和之品；旱莲草、女贞子、怀牛膝等养阴滋阴药，亦非质地厚腻，阴凝敛邪之品，故长期守方服用，略事化裁，可收祛邪以尽之功。

恢复阶段

急、慢性肾盂肾炎，经治尿菌转阴，脓尿消失，自觉症状或轻或无，即属于恢复阶段。由于本病治疗时间较长，以至进入恢复期后，患者产生厌药情绪，放松饮食起居调摄，忽视善后治疗，致使部分患者病情复发。柴老认为，恢复阶段尽管尿菌转阴，脓尿消失，并不完全等于彻底治愈。此时还应加强善后治疗与生活调理，以巩固疗效，防止死灰复燃。柴老根据本病的病因与体质情况，主张恢复阶段以益肾养阴为主，兼顾清利湿热，以固本善后，常用知柏地黄丸，或在此方基础上加味。

共为细末，炼蜜为丸，每服9g，1日3次，空腹开水送服。

例1胡某，女，37岁，干部，1992年9月18日初诊。3天前淋雨受凉后突然畏寒发热，周身不舒，头痛腰痛，同时出现尿频、尿急、尿痛。查体：体温38.4℃，肾区叩痛。小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉浮滑而数。尿常规：蛋白（＋），白细胞（+++），红细胞少许。诊为急性肾盂肾炎，证属热淋，辨证为下焦湿热，毒邪内蕴，兼挟风热表证。方用银翘散合八正散加减：

2剂，水煎服。

9月21日二诊：上方服后，恶寒发热消失，头痛腰痛减轻，尿路刺激症状明显减轻，舌无变化，脉变滑数。治宜甘寒清热，淡渗利湿，处方：

12剂，每日1剂，水煎空腹服。

10月5日三诊：自觉症状基本消失，尿常规：蛋白（―），白细胞（一）。改拟益肾养阴，清利湿热，处方：

10剂，隔日1剂，水煎服。半年后随访，痊愈，未再复发。

例2刘某，女，33岁，干部，1987年7月13日初诊。患者3年前曾突发寒战高热、尿频、尿急、尿痛等症状，经某医院诊为急性肾盂肾炎，用抗生素后减轻，后因治疗不彻底，反复发作，又经多方治疗未收显效。诊时症见小便频而量少，尿后有未尽之感，尿色浑浊，时有涩痛，或带有血珠，腰部酸痛，午后头晕，舌质红，苔薄微黄，脉濡细而数。诊为慢性肾盂肾炎，证属下焦蓄积湿热，时久肾阴复损，治宜益肾滋阴，清利湿热，兼以清络止血。疏方：

10剂，水煎服，效不更方，继服10剂。

8月16日复诊，上方服至10剂时，小便畅利，尿频、尿痛、尿血消失，尿色淡黄而清，精神转佳，余症均有减轻。为巩固疗效，改用知柏地黄丸加味：

共为细末，炼蜜为丸，每服9g，1日3次，饭前白开水送下。1年后因它病来诊，谓病愈未再复发。

运用经方治疗尿道综合征

尿道综合征，又称无菌性尿频一排尿困难综合征，其病因目前尚未明了，亦缺少特效的治疗方法。柴浩然老中医从“劳淋”或“虚淋”辨证着眼，运用经方治疗本病，常获满意的疗效。现介绍其验案3则，以窥一斑。

一、肾阴不足，水热互结，猪苓汤滋阴清热利水段某，女，53岁，干部。1993年8月13日初诊。患者75天前无明显诱因出现尿频不畅，尿后余沥不尽伴小腹拘急下坠。某地区医院膀胱镜检査：膀胱壁有小梁、小房，三角区充血，尿道外口狭小。诊为尿道综合征。经肌注庆大霉素，口服氟哌酸3周，并行尿道扩张术，均无治疗效果。刻诊除上症外，尚有口渴欲饮，心烦急躁，失眼多梦。舌质暗红，苔白而干，脉弦细涩略数。辨证为肾

阴不足，水热互结。治宜滋阴清热，利水通淋。方用《伤寒论》猪苓汤加味：

4剂，水煎空腹服。

8月19日二诊：上方服后，尿频、小腹拘急及下坠感明显减轻。效不更方，仍用上方加生白芍15g，4剂，水煎服。

8月24日三诊：除每日午后小腹有轻度拘急下坠感外，余症均消失。守方续服，上方去瞿麦、萹蓄，4剂，水煎服，并嘱多饮水。半年后随访，患者述上方服完，病即告愈，未再复发。

患者素体阴虚内热，复因膀胱气化不行，以致水热互结，尿频不畅，余沥不尽。对此，若单纯滋阴清热，恐涩敛水湿之邪；如仅用利水渗湿，又有伤阴助热之虞。所以方用猪苓汤，渗利水湿与清热养阴并举，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。酌加瞿麦、莴蓄、竹叶利水通淋；白芍、甘草缓解小腹拘急与尿路刺激症状，使阴复热清，水去淋通，其病渐愈。

二、肾阳虚衰，水气不化，肾气丸温阳化气利水

患者1年前始见小便余沥不尽，尿意频仍，临厕时间较长，骶部酸困不适，间断选用抗生素等无效。92年10月20日经某医学院第一附院泌尿科膀胱镜检（编号9200149）：膀胱粘膜正常，三角区可见三处白色丘疹样改变，于三角区粘膜下注射强的松龙25mg+2％利多卡因5ml，缓行TOR术，并妥善止血。印象：膀胱三角区炎性增生。术后症状未见减轻，复査后又考虑尿道综合征，刻诊症见：尿频，余沥不尽，小腹拘急，骶部酸楚，时有头晕恶心，下半身常有冷感。舌质淡红微青，苔白润，脉沉细无力。辨证为肾阳虚衰，水气不化。治宜温阳化气，利水通淋。方用《金匮》肾气丸加味：

3剂，水煎服。

11月23日二诊：上方服后，症状显著减轻，饮食增加，精神好转。上方去丝瓜络，加车前子9g，怀牛膝15g。5剂，水煎服。

11月28日三诊：上症续减，下肢转温，改用肾气丸原方：

8剂，水煎服。

12月5日四诊：除大小便后骶部轻度酸困感外，余症皆失。为巩固疗效，仍用上方8剂，隔日1剂，水煎服。1年后随访，病愈未作。

患者肾阳素虚，下元失于温煦，以致水气不化，尿意频仍，余沥不尽，又经膀胱镜检及TOR术后，肾气复有损伤。本案受《金匮》转胞治疗的启迪，紧紧抓住肾阳虚衰，水气不化的病机，始终以《金匮》肾气丸温补肾阳，化气利水，首诊加丝瓜络清利水道，二诊去丝瓜络滑利之品，加车前子、怀牛膝利水通淋。待兼夹邪气清利之后，继用肾气丸原方善后，以至痊愈。

脾虚肝郁，水运失常，当归芍药散健脾解郁。

患者2年前出现尿频，余沥未尽，伴小腹拘急较甚，疲惫乏力，胃脘痞满不适，时轻时重，每因志不畅加剧。始用氟哌酸治疗，症状有所缓解，继用无效。经某地区医院诊为尿道综合征。刻诊除上述症状外，尚有时欲太息，饮食减少。舌质淡红，苔白润，脉沉弦而弱。辨证为脾虚肝郁，水运失常。治宜健脾解郁，利水通淋。方用《金匮》当归芍药散加味：

4剂，水煎服。

5月14日二诊：上方服后，尿频、小腹拘急减轻，胃痞略轻，余症无明显变化。上方去白茅根，加炒内金9g，海金沙9g。4剂，水煎服。

5月19日三诊：上症减轻，饮食增加，精神好转，仍用上方稍事化裁，调整用量：

8剂，水煎服，隔日1剂。

6月8日四诊：上症基本消失，唯情志时有波动，因夏收农忙，嘱服逍遥丸5盒，以巩固善后。后据其邻里来诊，告知病愈。

患者素体脾虚肝郁，情志不畅，其病除尿频、余沥未尽外，又见小腹拘急较甚。本案着意于抓主症，借用《金匮》治疗“妇人腹中诸疾痛”的当归芍药散，健脾解郁，利水祛湿。酌加佛手、合欢花、荷叶舒肝解郁，白茅根、炒内金、海金沙、路路通利水通淋，以收标本兼顾之效。善后治疗考虑本案发病与情志密切相关，故嘱用逍遥丸，长期服用，以资巩固。

（柴瑞霁 整理）