痹证案绎

初只腰脊酸痛，继乃两足麻木，妨碍行走，上延及腹，小溲即告不利，小腹滞胀难堪，曾予导尿，尿色清白，脉右缓，左细软不任重按。良以肾脏精血与命火俱亏，寒湿得乘虚而入，下行极而上逆，为痹气入腹之候。拟《金匮》肾气合宣痹法为治。

本病初只腰脊酸痛，继乃两足麻木，乃肾脏之精血不足，寒湿乘隙而入。凡病下行极者必及于上，故继乃腹亦麻，麻至少腹，则膀胱之气告痹而小便癃闭不通矣。痹气入腹最为险候，所幸其人右脉缓而有神，堤防犹固，饮食尚佳，不致溃决，故尚可治。是方以六味填精；肉桂、附子壮肾中之元阳；加防己、蚕砂搜经络之湿；威灵仙、花槟榔直达下焦，宣通其痹气；川独活为少阴经引经之风药，取风能胜湿之义。凡痹证重用木瓜，此症所以不用者，以其小溲不通，木瓜味酸，能阻溺故耳。本证之腰背酸痛，左脉不任其按，所导出之溺清澈而不浑浊，其为肾脏之精血与命火两亏，可以想见。若不峻补水火，正不复则邪何以却？然既人寒湿，苟不及早宣化，势必留恋而增变，故以补托剂中加祛风渗湿、宣痹通络之品。病只六日，所谓兵贵神速，鲁莽果足有祸，因循亦有贻患。

盖小便不通，来因多端。膀胱气化不利，水气停蓄而小便不通者，则有五苓散化气利水；肝气郁而疏泄不利致小便不通者，则有当归龙荟丸、龙胆泻肝汤之伐肝泄火；肾水不足，相火下扰而小便不通者，则有东垣之滋肾通关丸壮其肾水；或命火不振，精血亦亏，气无以化者，则有《金匮》肾气丸大补肾中之水火；而此证之小便不通，肾脏之水火虽亏，而重在痹气为患。痹气入腹，膀胱之气化不行，故欲通其小便，当先开其痹气，欲开其痹气，当先化其寒湿，所谓治病必求其本也。

二诊

腰以下痹，叠投桂附八味，祛风胜湿之剂，痹气渐蠲，两足尚难于步履，阴器本痿，今反强中，面部红润发胖，下体依然枯痿，良由温燥过剂，气血皆挹注于上而不能下逮也。舌红无苔，脉来细数。《内经》曰：“初为寒中，继必热中”。治当补其精血，拟丹溪虎潜丸法。

夫阳虚则温之以气，阴虚则补之以味。此证起于今岁盛夏，两足厥冷，麻木不仁，小溲癃闭，阳事不举，为一派阴寒现象，不得不借大辛大热之桂附回其阳以消其阴霾。一诊方服后，诸症好转，于是接服数十剂之多，由寒中而转成热中，由阳虚而转成阴虚，则又不得不屏桂附之辛热，而从事于知柏龟地之壮水滋阴也。然独阴不生，故加虎骨、锁阳、干姜辛温以遂其生生之气，丹溪之虎潜丸即《内经》阴虚补之以味之义也。面色红润而胖，头为三阳之府，阳气回则气血皆挹注于上也。阳回而阴不与俱回，故两足仍枯痿无力，舌红无苔，脉搏细数，此阴虚之征也，故投以养阴填精之品以燮理阴阳之偏胜。

风能胜湿，故用桂枝、苍耳、独活、苍术之辛，且风性善行，湿病重着，须借风药以宣化也；萆薢通络中之湿；牛膝、花槟榔以病在胫膝用以达下；桑寄生、桑枝、木瓜、米仁善能舒筋活络，是为湿痹之治法。若其痹在上体肩臂酸痛，或游走不定者，则属风胜，当于本方中去牛膝、萆薢、防己、花槟榔，加左秦艽、片姜黄、青防风、海桐皮等，因不欲其达下，而欲其通上也。若痛甚而属于寒胜者，则宜加附子、川乌等辛热之品以驱其寒。又有痛风一证，《金匮》名为历节，骨骱肿痛，痛处发热，乃属湿热流滞于关节之中，收效不易。每发于四五月黄霉之时，宜加油松节、杉木节、生川柏、海桐皮等疏利其关节之湿热。此皆对于实证者而言。若在虚者，则有血不养筋之一候，其人精血枯槁，经络失其营养，四肢挛急，手不能摄，足不能履，则当培其筋骨，养其营血，如虎胫骨、大熟地、粉归身、制首乌、川断、杜仲、牛膝、枸杞子。一切祛风利湿散寒之剂不可浪投。本例动作之时其痛减，坐卧之后痛反剧烈，属于湿胜。盖湿为阴邪，动时则阳气流动，湿不能着而痛缓也；静时则阳气退伏，湿性凝着，故痛甚也。反之，静而痛缓，动而痛剧者则虚实皆有之。精血枯槁，筋络挛急，则果不能动劳，动劳则气血无以灌注而痛甚；若风寒湿三气流注于筋骨之中，动则辄与邪激，故痛亦甚也。