风湿痰瘀痹，丹溪痛风方

病理关键风湿痰瘀痹阻

类风湿性关节炎以关节肿痛、强直、畸形和功能障碍为主要临床表现，当属于中医痹证中之顽痹。其形成内因气血不足，肝肾亏虚，外因感受风寒湿热之邪，内外之因相合就会导致本病的发生。其病理变化主要是风湿痰瘀痹阻经脉。病初主要是风湿入络，阻滞不通，不通则痛，因病邪性质，素体偏盛的不同，又有风寒湿与风湿热之分。病久风湿痹阻络脉，气血津液运行受阻，或因正虚，气血津液运行迟涩，又可形成痰瘀痹阻。由于本病大多病程较长，往往是外袭之风湿未去，内生之痰瘀又生，从而形成风湿入络，痰瘀痹阻的病理变化。

治疗重点祛邪通络止痛

由于本病的病理性质属实，主要病理变化是邪阻络脉，故治疗必须以通络止痛为其原则，邪气一去，络脉舒通，痹痛自可缓解。补益之品不宜过早投施，以免邪恋不去，病程缠绵。

祛邪主要有散外邪与祛内邪，散外邪主要是祛风散寒，除湿清热，但风为百病之长，六淫之首，外邪致病多以风邪为主，每夹寒、湿、热等其他病邪，故当以疏风散邪为先。又湿为阴邪，其性重浊凝滞。湿邪偏盛易痹阻络脉，故湿邪的宣化也非常重要。同时再区别寒热之偏盛，分别予以温经散寒或清热通络。祛内邪主要是化痰祛瘀，特别是活血化瘀对本病的治疗有重要意义。

若病变日久，气血亏损，肝肾不足，且因正虚不能抗邪，风寒湿热邪往往稽留关节经络，进一步还可影响气血津液的运行，形成痰瘀痹阻，因此，在扶正的同时，亦不可忽视祛邪，仍需配用搜风散寒，除湿通络，化痰祛瘀等法以标本兼顾。

由于本病的病理特点是风湿痰瘀，痹阻络脉，故疏风宣湿，化痰祛瘀为临床常用大法。常以丹溪上中下通用痛风方为基础之方，该方由苍术、黄柏、防己、川芎、羌活、白芷、威灵仙、桂枝、南星、桃仁、红花、龙胆草、神曲13味组成，方中苍术、黄柏清热燥湿；防己除湿行水；羌活、威灵仙祛百节之风；桂枝横行手臂，温经通络；白芷祛骨间之风；川芎行血中之气；桃仁、红花活血行瘀；南星祛经络骨节之痰；龙胆草泻肝经之火；神曲理中焦脾胃之气。纵观全方，既能散风邪于上，又能泻热渗湿于下，还可以活血燥痰，消滞和中，所以对上中下之痹痛均可使用。本方功效重在祛风湿，化痰瘀，颇合本病之病理特点，故常以此方加减治疗本病，每每效验。曾对20例病例做过临床小结，结果近期控制6例，显效8例，好转5例。无变化1例，有效率达95％（《南京中医学院学报》1983：（4）：18）。

临床具体应用时，可根据寒热虚实的变化随证加减。若骨节疼痛，剧烈难忍，遇寒痛增，苔薄白，脉沉弦者，属寒湿偏盛，则合麻黄加术汤、桂枝附子汤疏风散寒宣湿，重用麻黄、桂枝，再加熟附子、制川草乌、细辛等；若关节红肿灼热，苔黄腻，脉滑数，湿热较著者，宜合人四妙丸；清热除湿，可加牛膝、苡仁、虎杖之类；壮热烦渴者，还可合用白虎桂枝汤，加用石膏、知母、忍冬藤等清热之品；寒热夹杂者，以桂枝芍药知母汤寒热并投较为适宜。风邪偏盛，疼痛游走者，重用防风、威灵仙，加钻地风、海风藤等；湿邪偏盛，漫肿麻木者，重用苍术、羌活，加萆薢、木瓜、苡仁、晚蚕砂等。肢体肿胀难忍，还可加木香、槟榔等以理气宣痹。病久血虚面萎，合四物汤养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意。肝肾不足，腰膝酸软者，改投独活寄生汤或三痹汤虚实并治。阳虚有寒者，又可参入补火温阳之品，如鹿角片、仙灵脾等，以增强温经散寒之力。脾虚湿盛者，注意补气健脾，运化水湿，重用苍术，酌加苡仁、茯苓、扁豆等。

临床用药注重温散走窜

痹痛的形成主要是邪气阻滞，络脉不通，故在临床处方用药时，尤其要注意温散走窜，以加强疗效。本病就临床所见，寒证多于热证，正如《景岳全书·风痹》所云：

“热多者是阳证，无热者便是阴证。然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少也。”且寒主收引，湿性粘滞，寒湿之邪易于阻滞络脉，而温散之品既能祛寒除湿，又能宣通经络，一般可用麻黄、桂枝温散发表，使邪从表解。病变顽固者，则非大辛大热之乌附难以取效。临证体会，麻黄对本病作用强，《药性论》曾指出：“麻黄治身上毒风顽痹，皮肉不仁”。仲景治痹的麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、赵婢加术汤等方中，均以麻黄为主药。一般用量宜偏大，可用至10〜15g。熟附子治本病疗效也较好，《本草备要》认为：“附子补肾命门，逐风寒湿。”其作用往往甚于制川草乌，临床上不少病人一旦停用熟附子，疼痛旋即加剧。此外，对于即使属于热痹的患者，在疏风清热的同时，也常配伍麻黄或熟附子等同用，以增强宣痹通络之功。

病变日久，邪伏较深，则又当配入虫类搜风剔络之品，前人所谓“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不克。”临床常用地龙、露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等，其中尤以全蝎、蜈蚣的功效见长，不过此类药物若过剂久服则有破气耗血伤阴之虞，必须注意“衰其大半而止。”另外，枝、藤、节类药物有舒经通络之功，临床配合选用可引经达节。常用药物有桑枝、柳枝、桂枝、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、青风藤、油松节等，结合药性的偏寒、偏热随证选用，效果更佳。此外，雷公藤祛风湿能力较强，现代研究认为该药能抑制机体的变态反应，调节机体的免疫功能。临床常用为辨病用药，一般日用量以10〜20g为宜。