风寒湿热痰瘀阻，治痹五法可斡旋

风寒初起，先用五积急散痹证初起，多为风寒湿之邪乘虚侵入人体，阻闭经络气血，以邪实为主，如反复发作，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，血阻为瘀，又成正虚邪盛之局。故在辨证上颜师先分新久虚实，一般说，新病多实，久病多虚，临床表现可见肢体关节、肌肉疼痛酸楚、痛呈游走、关节屈伸不便，且多见于上肢，肩背，伴发热等。在治疗上多选用五积散。此方原为寒、食、气、血、痰五积而设，有解表、温中、除湿、去痰、消痞、调经之功，是表里双解，气血同治之剂，颜师对此方十分推崇。

如治朱某，男，30岁，周身关节疼痛已数月，呈游走性，痛如锥刺，屈伸不利、得热痛减，苔白腻，脉弦紧。初投蠲痹汤罔效，细审脉证为寒湿初起，改用五积散加味。

服药两周，症情好转。

湿热相搏，桂枝白虎清热颜师对痹证历来重视其病邪特点，从临床看，风寒湿邪所致固然较多，但热痹也并非少见。热邪的产生，多由直接火热，也可由他邪化热而成。其症状可见局部关节疼痛，痛处灼热，或见红肿，痛不可触，得冷则舒，伴发热、口渴、烦闷不安。治法当予清热通络止痛，桂枝白虎汤是最常用之方，并常合三妙丸、当归拈痛丸同用，清热通络之忍冬藤、络石藤等也常加入。颜师还喜以鲜蚯蚓外敷关节红肿处，清热止痛之力较强，如对发热、游走性关节炎以及心脏、神经系统、皮肤均有损害之风湿热，谓此乃风热攻注，多从热痹论治，取清热凉血、败毒通络之法，大剂生地、赤芍、丹皮、紫草或银翘、紫花地丁、蒲公英、生升麻等均选用之。并以甘草研粉吞服，对本病的防治有很好作用。桂枝白虎汤中石膏性凉而散、解肌清热，为清实热之圣药，对湿热或风湿夹热所致之痹确有良效，用量多在30〜60g以上。如治张某，男，44岁，始而两膝外侧酸痛，继之痛势如气流注，关节红肿作痛、局部灼热，甚则自汗，足底如刺，肌肉或觉跳动，不便于行，左牙龈及左颊部肿胀作痛，左侧面部烘热，口渴欲饮、便艰、脉弦数、苔薄黄，风寒湿留着经络，久郁化热，随阳明经气上升，桂枝白虎汤加味。

另用鲜蚯蚓敷关节红肿处，7剂后，左半身烘热及左牙龈颊车肿胀减轻，遍身关节疼痛及烘热感皆好转，腑气已通，脉弦数，苔薄黄，上方加丹皮、海桐皮各9g，另以当归拈痛丸早晚各服6g，治疗2月余，前后共服石膏5kg余，病得痊愈。

寒湿蕴结，选用乌头煎温经寒性凝滞，故痛处固定，又主收引，故疼痛剧烈，呈刀割或针刺样，遇寒而剧，得温则减，湿性粘腻，故疼痛重着，湿留着关节则肿，多发于下肢腰膝，寒湿蕴结而不散，病势缠绵不愈，此时颜师选方多取乌头煎以温经散寒，逐痹止痛。方中乌头配麻黄搜入骨之风寒，辅以黄芪益气固卫，芍药和营血，甘草、蜂蜜缓痛解毒。乌头有川、草乌之别，草乌之力较川乌更为峻烈，如用制者不效，也可用生者，三生饮（生草乌、生半夏、生南星）也可选用，但需文火煎煮2小时，因生者入口即中毒，故宜从小剂量始，逐渐递增，以知为度。颜师运用温经逐寒药治痛痹有如下经验。

1.乌、附并用一般而言，温经止痛用乌头，温补阳气用附子，颜师将此二药合用，有相得益彰之功。

2.细辛重用《本经》曰：细辛可治头痛脑疼，百节拘挛、风湿痹痛、死肌。外可宣散风寒，内可祛湿除冷，风寒湿入络。在选用散寒利湿药时，以细辛为主，伍以乌附，有药到痛止、肿胀即消之效。颜师谓：用量至9g，镇痛效果佳，如仅有酸麻感，量又宜小也。

3.硫黄可用沉寒痼冷凝于经脉，痹久不愈而诸药罔效者，可用硫黄治之。

4.龙马丹参用本方祛风湿、除痹痛之力颇强，具有镇痛和恢复关节功能等作用，临床上颜师或单用，或伍以他药效果均满意。

7剂后，关节疼痛大减，腹痛已失，腑行亦实，继以龙马丹日服1粒，巩固疗效，其证遂安。

瘀浊交阻，身痛逐瘀通络颜师在痹病的辨证中常谓要识痰瘀特征，因为经脉气血长期不得通畅，往往产生瘀血和痰浊，痰留关节，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使气血失荣而见疼痛、麻木、肿胀，甚至骨节变形，活动受限。颜师从临床实践出发，认为痹证日久，大多夹有血瘀证，因痹证以疼痛为主要表现，其病机乃气血闭阻不通，不通则痛也，可从“骨痹”、“顽痹”、“痛痹”中论治。枣核指、鸡爪手，尻以代踵，脊以代头，为其最明显的特征。方取身痛逐瘀汤或活络效灵丹加味。身痛逐瘀汤以桃、红、归活血化瘀，五灵脂、地龙通络，川芎、没药、香附理气活血，羌活、秦艽祛风湿，牛膝壮筋骨，全方共奏行气，活血化瘀，疏通经络之功。颜师喜以没药与莪术同用，谓此种配伍，化瘀之力可增。活络效灵丹载《医学衷中参西录》，是治疗气血瘀滞，经络瘀阻，肢体疼痛之要方，方中乳、没消瘀化块皆生用，辅以丹参、当归养血活血。对于关节变形者，颜师喜以鬼箭羽、露蜂房合用，除痹活络之功颇佳。虫类搜剔之品也常运用，因病已至此，邪气壅滞而不去，深入关节筋骨，恙根深痼，难以骤拔，非迅疾飞走不能散，临证悉以全虫或蜈蚣煎剂内服，或研粉摊入膏药中外敷，取其搜剔经络血瘀之功。蛇类药性味甘咸温，功能祛风通络，镇静定惊，攻毒散邪，其透骨搜风之力能外达皮毛，内通经络，为“截风要药”。乌梢蛇、白花蛇为最常用之品。如治翁某，女，43岁，痹痛有年，两手指骨节已变形，两膝关节肿胀，时轻时重，近因气候阴雨，发作尤甚，屈伸不利，步履失健，胃纳如常，脉象沉涩，舌苔薄白。暴痛在经，久痛在络，久病必有瘀血阻滞也。

另：活血止痛膏摊人全蝎粉0.6g，外贴患处。上方用半月，痛势大减，手指、膝关节肿胀均退，随访良好。

气血虚衰，独活寄生汤养血痹病日久，气血衰少，正虚邪胜，筋骨失养，年老及久病而成顽痹之人多见。临证可有关节肌肉酸痛，留连难已，时轻时重，筋骨抽掣、跳动，治疗当以扶正祛邪、调补气血为主，独活寄生汤加味。本方适用于肝肾两亏，气血不足，外为风寒湿邪侵袭而致之痹。颜师运用时喜加鹿角一味，因鹿角温运督脉，对久痹督脉虚损最宜。颜师谓：若正气不足，风寒湿邪外客，肢体疼痛者，妄行疏散，更伤正气，病必不愈。诚如《类证治裁》云：“总以补助真元，宣通脉络，使气血畅通，则痹自已。”对产后所致之血痹，其症以麻木为主，颜师以黄芪桂枝五物汤温阳行痹，其效亦显，此方重用生姜、大枣，即经旨“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之义。如治谢某，男，66岁，顽痹经年，两手指关节变形，僵直、伸屈不利，右拇指作痛尤甚，迭经温经通络等治，效果不显，脉上弦，舌紫苔薄。高年久痹，肝肾不足，气血不足使然。予剿抚兼施，固本清源法。

7剂后痛势缓解，再予上方加伸筋草15g、巩固。

（魏铁力 整理）