热痹当从温病法,卫气营血细斟酌,

名医简介

朱松毅(1918〜),上海市中医门诊部主任医师。

朱氏从温病卫、气、营、血分证来辨治热痹,疗效颇佳。

热痹初起,治宜辛凉透邪痹病初起,临床当分寒热。寒者,为痹寒邪,外犯络脉,症见关节酸痛,微肿,局部怕冷,肤色苍白,伴有恶寒,脉紧,苔白腻等,治宜温经通络,方选蠲痹汤加减。热者,为痹邪热化,或风热之邪窜犯络脉所致,症见关节疼痛,局部红肿,肤热,伴有咽痛,发热,恶风,脉浮,苔薄等。治宜辛凉透邪,祛风通络。方选银翘散加减。

热痹初起,卫分肌表络脉受邪,其痹轻浅,祛除络脉之风热即可。常用金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、淡竹叶、荆芥、络石藤、丝瓜络、生甘草,意在辛凉透邪。若上肢关节痛,可加桑枝、薄荷;下肢关节痛,可加牛膝、防己。

东南温湿之地,寒邪直入者少见。因咽炎、鼻炎、龋齿等感染诱发,导致风热之邪,客于络脉,发为热痹者多见。且好发于青少年。

气分热痹,重在清热通络风热之邪,每易由卫入气,可出现两种情况:一是风与热搏,气分热盛,经脉壅滞;二是湿与热结,阻遏气机,闭塞经脉。以致出现气分热盛及湿热交作的两类证候。

一、气分热盛症见关节焮红,疼痛剧烈,局部灼热,稍微活动则痛如刀割,伴有壮热,口渴,大便干结,小溲黄赤,脉弦数,苔黄,质红。治宜清热通络,方选白虎汤加减。常用生石膏、肥知母、黄芩、山栀、连翘、丝瓜络、秦艽、忍冬藤、徐长卿、制川军、生甘草。忍冬藤有解热毒祛风湿的作用,徐长卿有通络止痛的功效,重用二药各30g,可清热通络。

二、湿热交作

症见关节肿胀疼痛,局部发热,重着,常累及肘、腕、膝、踝诸关节,伴有心烦,胸闷,脉滑数,苔黄腻。治宜清热化湿,祛风通络,方选连朴饮加减。常用川连、黄芩、黄柏、制半夏、淡豆豉、山栀、生熟薏仁、川朴、猪茯苓、豨莶草、老鹳草、忍冬藤。其中豨莶草善治缠绵风气,老鹳草祛湿通络。

热痹见气分热盛者,多为急性发作期,而湿热交作之证临床较常见。由于湿性粘滞,关节肿痛重着,每每缠绵不去。以清热化湿治疗时,一般上肢常选芳香化湿,多用小川连、藿香、佩兰、黄芩、桑枝等品,下肢常选黄柏、苍术、牛膝、防己等清化下焦湿热之品。临床可见热清而湿着不去者,此时当去清热药,而以健脾化湿、舒筋通络治之。

营分热痹,治宜清营通络邪热由气入营,每见皮下红斑结节,以小腿为多见。伴有低热,心烦,脉濡数,苔薄腻,质红。治宜清营通络,方选清营汤加减。常用生地、山栀、连翘、赤芍、地骨皮、紫草、麦冬、小川连、水牛角、虎杖、凌霄花。其中虎杖性味甘苦,《本草纲目》谓“治大热烦躁”,实有清营分热毒而祛风通络的功效。凌霄花甘酸而寒,能去营血中之伏火,邪热入营,阴津受损,故清营保津之品势在必用。待营分热退,养血通络之品如归身、桑枝、鸡血藤、豨莶草、丹参等应及时投与,以善其后。

血分热痹,应养血活血邪热内陷入血,易于耗血动血。况血分之邪日久化燥,亦会耗伤阴血。此常见于热痹反复发作,迁延日久的患者。临床可分为血虚痹阻及瘀血痹阻二类。

一、血虚痹阻

症见关节肿胀疼痛,时发时止,发作时关节红肿,休止时关节肿胀,屈伸不利,伴有低热,心悸头晕,脉细濡,苔薄腻,质淡。治宜养血除痹,方选当归补血汤加减。常用当归、赤芍、丹参、地骨皮、青蒿、银柴胡、潞党参、炒白术、炙黄芪、桑枝、秦艽、鳖甲、乌梢蛇。其中鳖甲凉血补阴,乌梢蛇去风而除顽痹,故用于养血除痹方中,有祛风而不伤血,除痹而不伤阴的作用。

二、瘀血痹阻

症见关节钝痛,肿胀,甚至变形。伴有肌肤不仁或瘀斑,口干而不欲饮,脉沉细,苔白腻,质暗红或有紫斑。治宜活血化瘀,舒通络脉。方选桃仁四物汤加减。常用丹参、赤芍、桃仁、红花、全蝎、地鳖虫、地龙、羌独活、蜣螂虫、当归等。其中蜣螂虫、地龙咸寒,善于祛风化瘀,活血通络,配以当归甘温,养血和络,寒温互调。

热痹而见血分证者,正气已虚,然痹邪留连不去,有内舍入心及损害肝肾之虞。若热痹犯心,可见心悸、气短、浮肿等症。当加益气强心利尿之品,如炙黄芪、防己、茶树根、地龙等。若热痹耗盱肾之阴,可见腰膝酸软,头晕,五心烦热等症,当如生熟地、炒杜仲、菟丝子、龟板、山萸肉等滋补肝肾之品。行动颤抖,舌强语謇者,当佐以平肝熄风,应加水牛角、生地,赤芍、全蝎、僵蚕等品。

(胡国庆 整理)

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摘自《古今名医临证金鉴·痹症卷》
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