名医简介
关幼波（1913〜），北京市中医医院教授，著名中医学家。此病初患之时，多因湿热毒邪侵害肝胆，殃及脾胃，湿热困于中州，以致脾失健运；湿困日久而热蒸生痰，入于肝经，阻于血络，形成血瘀。脾为后天之本，生化之源，又有统血之功。肝为藏血之脏，性喜条达。但痰血瘀阻，肝脾运化失常，造成后天生化无源，新血不生，恶血不去，三焦阻塞，决渎无权，终成肝硬化腹水。
此病长期反复不愈，多因本身调养失宜及治疗延误。久病则气血大伤，身体自虚。故肝硬化腹水病人以虚证为多，虚实夹杂，后期已有正不抗邪之势。病人有痰血瘀阻，腹水等邪实的一面，又有气血大亏，脾失运化等正虚的一面；正虚为本，邪实为标。此病不能单以治疗腹水为目的，而应以扶正为主，在中焦下功夫，邪正兼顾，全面考虑，方可奏效。至于“舟车丸”等逐水之药，虽有驱邪之功，也有伤正之弊。此辈方药，与今人给以利尿剂大体相同，孤立运用此类方法，不过扬汤止沸，暂缓其胀而徒伤其正，腹水消后旋即复起，愈攻愈烈。对体实的患者，此法尚可一试，攻水之后进而扶正调理，而正气大虚之病人，已如风中残烛，岌岌可危，救恐不及，又安敢伐戳呢？治水如此，化瘀亦然。气为血帅，血为气母，气旺血生，气帅血行。恶血久蓄，正气大伤，血失其帅，焉能自行？况且肝硬化一病乃痰血胶凝所成。脾虚不运，痰湿恣生，如不补气扶正，健脾化痰，而单纯寄希望于活血药物，实难收效。故化瘀应先补气养血，健脾化痰，而以平和之品行血即可。这叫作见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形。即以无形之气而胜有形之水、血。
基于上述观点。我临床常用的基本方药是：生芪、当归、白芍、白术、茯苓、杏仁、橘红、木瓜、赤芍、泽兰、丹参、藕节、茵陈、车前、香附、腹皮、生姜。此方包括了补气养血扶正，健脾利湿化痰，行气活血祛瘀等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。方中以当归补血汤为君；二芍、泽兰、丹参、香附、藕节佐之。君药中重用生芪，取其补气扶正，以帅血行，更能祛湿而消肿。今之药理分析，黄芪有恢复各脏器细胞再生的功能，用量可由30g、至150g，未发现不良反应。当归补血汤养血生血而不伤血，对气血大亏而有瘀滞之病人，可称对证之方。佐药中二芍味酸，直接入肝，以缓肝急，为止痛养肝之要药；一味丹参，功同四物，能养能行；泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，药力横向作用，对所云“门静脉循环障碍”确有通达之力；香附、藕节为血中气药，气血兼行，且藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓、杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前实脾运湿，且杏仁、橘红苦辛微温兼有芳香之气，辛开苦降，通畅三焦，醒脾开胃，化痰和中；木瓜味酸，入肝、脾、胃经，调胃不伤脾，疏肝不伤气，能柔肝止痛，为调和肝胃之要药；厚朴、腹皮行气利水消胀；茵陈、车前利水祛湿，有黄无黄，皆可用之。少量生姜辛温醒脾，为方中之使。此方药性力求平和，无峻猛之品，立意在于“疏其血气，令其条达，而致和平”。然而，治疗肝硬化腹水一病，非一方一药所能胜任。临床运用，贵在灵活权变。如湿热仍在，伴有黄疸，舌苔厚腻者，则应先治其标。方中可去生芪，易茵陈为君，再伍以清热利湿解毒之品，俟湿热退后再扶其正。但在清理湿热之中，仍不能离去活血化痰之品。经治疗，如腹水顺利消退后，因患病日久，损及下焦肾经者，就应以取中下焦之法，滋补肝肾，健脾和胃，调理气血，以巩固疗效。如还有残毒余热未净者，仍可用清解，以除后患。对于白蛋白与球蛋白比例倒置者，我在治疗后期，于方中加用阿胶、鹿角胶、龟板胶及河车大造丸等血肉有情之品，不但能改善白蛋白与球蛋白比例，更有恢复肝功能之效。软坚药物，我常选用生牡蛎、炙鳖甲、鸡内金、藕节、桃仁、红花等。至于三棱、莪术、水蛭、虻虫等药，我常弃而不用，虑其破血伤正，且有食道静脉出血之虞。
总之，治疗肝硬化腹水，应着眼于人之整体，时时顾及仅存之正气，以扶正调理为主，切莫拾标遗本，猛浪从之。
肝硬化系因湿热之邪未彻底清除，而至日益胶固，缠绵日久，伤及脏腑气血，导致脏腑气血实质性损害。在急慢性肝炎阶段，多为湿热困脾。脾困日久，运化失职，转输无权，正气亏耗，则脾气虚衰，正气不行，浊气不化，湿浊顽痰凝聚胶结，另一方面，热淫血分，伤阴耗血。由于气虚血滞，以致瘀血滞留，着而不去，凝血与痰湿蕴结，阻滞血络则成痞块（肝脾肿大），进而凝缩坚硬，推之不移，若脉道受阻则络脉怒张，青筋暴露。所以，气虚血滞为肝硬化之本。而湿毒热邪，稽留血分是为标。后天化生无源，则肝肾阴精无以济，又因湿热内耗，则肝肾阴精枯涸，肝无血养而失柔，肾无精填而失润，以致肝肾阴虚；阴虚则虚热内生，虚热与稽留血分之湿热相合，虚实夹杂以致阴虚血热；由于正不抗邪，气血日衰，阴精日耗，阴病及阳，气衰阳微，以致脾肾阳虚。所以，肝肾阴虚，阴虚血热和脾肾阳虚又为本病常见的三种证候。而湿热未清、毒热未清，热伤血络和血热痰阻湿热发黄又为常见的兼夹证。
在临床上，各证之间相兼见或相互交错，不可截然分开，主要仍应掌握其病理实质，辨证施治，从治疗上以补气活血，养血柔肝为基础，并根据其证型重点滋补肝肾，养阴清热，或温补脾肾，若见余邪未清等兼证，则应当佐以祛邪之品。
肝肾阴亏，气虚血滞
主要见症：面色晦暗或黧黑，身倦乏力，形体消瘦，眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦急躁，腰腿酸痛，两胁隐痛喜按，胁下或见痞块。舌质红、舌苔白，脉弦细数。肾水内竭则面色黧黑而晦暗，肾精亏虚，气虚血少，肝血不足，精血失充，故全身乏力，形体消瘦，阴虚阳亢，虚热内扰故眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦急躁。腰为肾府，肾主骨，肾阴亏虚故腰酸腿痛。舌红少苔，脉弦细数均为阴虚之象。治疗法则：补气活血，益肾柔肝。
例1周某，男，28岁。门诊简易病历。初诊日期：1963年2月27日。
患者自1961年下半年开始，自感两侧下肢轻度浮肿，疲乏无力，1962年2月份曾查血发现肝功能异常，谷丙转氨酶200u，麝浊12u，脑絮+++，9月份以后症状加重，纳食不香，肝区虚胀隐痛，恶心乏力，下肢浮肿，尿黄，肝在肋下二指。复查肝功能：谷丙转氨酶500u，麝浊19u，脑絮+++。住院治疗，经保肝治疗，症状及肝功能均见好转，12月出院，一月后症状重现，肝功能又恶化。逐渐面色晦暗，无黄疸，面部及手掌出现蜘蛛痣，肝在肋下触及，脾在肋下1cm，中等硬度，有轻触痛，两下肢有轻度可凹性水肿，肝功能化验：谷丙转氨酶正常，麝浊6u，脑絮+++，查血白细胞382×109/L（3，200/mm3），血小板79×109/1（7.9万/110113），蛋白电泳：球蛋白0.29（29.5％），酚四溴潢钠试验：30分钟15％，肝穿后则病理证实为结节性肝硬变。食道造影：食道下端静脉曲张。住院二月余，经保肝治疗，症状未减，遂来我院门诊。舌苔白、舌质红。脉象：沉细滑。西医诊断：结节性肝硬化，食道静脉曲张。中医辨证：肝肾阴亏，脾失健运，气虚血滞，瘀血阻络。方拟：
治疗经过：以上方为主稍有加减，连续服药4个月，1963年6月22日曾换方如下：
直至1965年底均以上两方为主加减治疗，症状好转，肝功能逐渐恢复，两次食道造影复査，证明静脉曲张已消失，1966年以后中断服药，1970年5月复査食道造影仍未见静脉曲张，血小板计数13.6万/mm3，继服中药，门诊观察。
阴虚血热，气虚血滞
主要见症：除前述肝肾阴虚诸症外，兼见血分蕴热诸症，如咽干口燥，齿臭出血，五心烦热，盗汗，大便干，小便短赤，或有午后低烧，两颧微微红或有肝掌、蜘蛛痣，舌质红少苔或龟裂，脉沉细稍数。治疗原则：滋补肝肾，凉血活血。阴液亏损，虚热内生，故见午后低烧，两颧微红或面部赤缕，口干咽燥，尿短赤，大便干。阴虚火动，热阻血络则见肝掌、蜘蛛痣，热伤血络，则齿臭衄血。
例2王某，男，46岁，初诊日期：1973年3月18日。
1971年7月2日因高热寒战，诊为“疟疾”，大量服用伯氨奎宁及氯化奎宁治疗。于10月17日查尿三胆阳性，查血谷丙转氨酶205u，麝浊18u。曾疑诊为急性黄疸型肝炎。12月1日来京，经某医院门诊检查：肝在右肋下6cm，剑突下8cm，质偏硬、表面光滑。化验：血色素100g/L，白细胞5.2×109/L，血小板94×109/L，血沉69mm/第1小时，黄疸指数12u，谷丙转氨酶495u，麝浊29u，麝絮+++，碱性磷酸酶5u，白蛋白26g/L，球蛋白44g/L；肝扫描结果：肝增大，脾脏显影。门诊印象：奎宁中毒性肝炎，肝硬化。收住院治疗，曾用中西药及冻干入血白蛋白等多种方法治疗2个多月，至1972年2月出院时肝功能仍未恢复正常，麝浊27u。后在门诊调治，1973年3月初复查肝功能：谷丙转氨酶520U，麝浊20u，麝絮+++。
患者自发病以来达一年半，肝功能持续异常，面色黧黑，身倦腰酸，失眠多梦，心烦急躁，手脚心热，口苦齿臭时常作衄血不止，小溲黄短，朱砂掌明显。3月18日来我院门诊。舌苔白，舌质绛，脉弦。西医诊断：早期肝硬化。中医辨证：阴虚血热，气虚血滞。治法：益气养阴，凉血活血。方拟：
治疗经过：此方共有14剂，复查肝功能明显好转，谷丙转氨酶142u，麝浊6.5u，麝絮一。坚持用上法调治，效不更方，药味基本如下，共达半年余，至1973年4月复查：
谷丙转氨酶正常，麝浊10u，麝絮一，白蛋白46g/L，球蛋白32g/L。
脾肾阳虚，气虚血滞
主要见症：面色枯黄，神疲气怯，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，或有胁下痞块，手脚发凉，或肢冷肿胀，舌淡苔薄，脉沉弱。脾阳不足故见神疲气怯，畏寒肢冷，肿胀，肾阳虚亏，不能温养脾胃，故见面色枯黄无泽，腰酸背寒，便溏腹胀。舌淡苔白，脉沉细均属气不足之象。治以补气温阳，健脾柔肝，养血活血。
例3刘某，男，49岁，1972年4月4日初诊。
患者自1963年2月患黄疸型肝炎，多次反复。1970年10月以来，肝功能一直明显异常，持续已达一年半之久，最近一次肝功能化验结果：谷丙转氨酶350u，麝浊18u，麝絮+++，血小板84×109/L。白、球蛋白比值=2.86/3.14。诊为早期肝硬化。曾服用中西药，脑肝功能化验无显著变化。1972年4月4日来我院门诊，当时症见面色黄白无泽，气短乏力，全身倦怠，纳少，腹胀，便溏，两足发凉。舌苔白、舌质淡。脉象：沉细无力。西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化。辨证：脾肾阳虚，气虚血滞。治法：温补脾肾，益气养血柔肝。方拟：
治疗经过：此方服用1个月后，症状有所好转，两足尚温，腹胀轻减，大便仍稀，食纳渐进。复查白蛋白34.2g/L，球蛋白31.2g/L，其后仍服原方，改生芪为45g，继服2月之久，于7月复査肝功能：白蛋白34g/L，球蛋白31.2g/L，至1973年1月复查白蛋白31.6g/L，球蛋白28.2g/L。后将生芪改为每剂60g，淡附片15g。服至1973年5月份复查白蛋白为33.6g/L，球蛋白为25.3g/L，至1973年8月份结束治疗时，査白蛋白为38.5g/L，球蛋白为21.38g/L，谷丙转氨酶正常，麝浊8u，麝絮+，患者食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。
