郁结为害，补利兼施

肝硬化的发病机理比较复杂，其要害皆在郁结。“郁”非单纯指气郁而言，其中还有湿郁、热郁、痰郁、血郁及食郁等。诸郁之中又以气郁和血郁居多，且以气滞血郁为转归。因诸郁为病，其癥结在郁结导致气化不行，进而也可演变发展而成臌胀。

根据临床实践，本病多见以下几种类型：

1.湿热中阻型，治宜清热利湿，行气除满。

2.气滞血瘀型，治宜活血化瘀，行气散结，健脾利水。

3.阴虚血热型，治宜滋阴清热，健脾利湿。

4.水气犯肺型，治宜宣降肺气，健脾利水。

5.脾肾两虚型，治宜补背健脾，消胀行水。

以上五型在疾病的不同发展阶段，可因邪实正虚的变化而相互演变，故临床上常各型兼见。

消除腹水是控制病情发展的关键，但不能单纯利水，需审证求因分清虚实，根据不同类型，发生腹水的不同机理分别处理。如脾虚引起腹水者，须以健脾补气为主利水为辅，血瘀引起腹水者，须以活血化瘀为主利水为辅。药物剂量也明显影响疗效，如脾虚者白术可用至30g，气虚者黄芪可用至60g，血瘀者三棱、莪术常需用至15〜30g，腹水才逐渐消退。除上法外，随证变化须配合益气血，补肝肾，疏气活血，益气健脾或清利湿热诸法。有发热者应辨明内伤或外感，属外感者宜先解表后治里，系阴虚者理当养阴（或兼益气）与清热、利水、消胀同治。

因郁结导致气化不行是本病发生发展的要害，调整气机应以疏气为先，气舒则郁结易散。因此，疏气法在本病治疗中占有相当重要的地位。肝硬化患者皆见气郁、血滞仅程度有异，故行气活血必兼治之，行气多兼活血，活血必兼行气。行气可增进活血通络，有使肝脾缩小质地变软的功效。

常用疏肝理气的药物有青皮、陈皮、香附、郁金、元胡、枳壳、川楝子、大腹皮子、香橼、木香、乌药等。

若见肝脾肿大质较硬病程长久者，疏气行血已难奏效，需软坚化瘀疏气补虚为治。软坚化瘀如桃仁、红花、鳖甲、炒山甲、生牡蛎、马鞭草、三棱、莪术等；补虚如党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子等；中焦气机阻塞时，理气配合健脾渗湿才得疏通；肺气闭塞时，升降肺气配合健脾渗湿方能宣通。麻黄是宣肺主药，一般用量不超过5g，不宜多用久用，气虚或气血两虚时脉道更易涩滞。肝硬变晚期腹水显著，以益气养血为主，稍加青陈皮、腹皮子、木香等消胀疏气化滞、亦可使补而不滞。生黄芪补气健脾又直接补益气血，脾气足则运化能力增强，气血足则循环旺盛，故生芪能调整脏腑功能，祛瘀生新，利水消肿。其用量18g〜60g，但湿热过盛时不宜应用。

腹水消退仅是初见疗效，其后的巩固治疗更为重要。如湿热余邪未清，气滞血瘀，脏腑气血虚弱必须逐渐解决。

湿热蕴毒尚盛，若腹胀纳少，二便不畅，或有黄疸，或有蜘蛛痣皮下出血点，血清转氨酶异常，血胆红质增高等，仍以清热利湿凉血解毒为主，常用药物有茵陈、胆草、栀子、金钱草、板蓝根、公英、丹皮、茅根、小蓟、茜草、白芍等。

正气亏损若肝肾不足，阴虚内热明显，如劳则胁痛，心烦口干，多梦失眠，眩晕耳鸣，心悸气馁，腰背酸楚，肝掌、蜘蛛痣、肝功能试验持续异常等，宜加滋补肝肾的女贞子、枸杞子、首乌、五味子、桑椹子等品。脾胃损伤或因肝气横逆刑伤脾胃，见有胀满，两胁作痛，食欲不振，恶心嗳气，郁闷善怒，腹胀泄泻等症状，常以疏肝理气祛湿健胃合降气而清热。祛湿健胃药物有藿香、佩兰、苍术、川朴、蔻仁、砂仁、焦三仙、云苓、木香、谷稻芽等。气血两虚患者表现有神疲倦怠，气短懒言，面晦少华，消瘦贫血，皮肤干燥，或有浮肿，纳少胃呆，舌淡，脉细弱，血浆蛋白低下等症状者，治以补气健脾养血为法。主要药物如生芪、党参、焦术、当归、阿胶、紫河车、女贞子、首乌等；阴虚明显加龟板，阳虚明显加鹿角胶。

气滞血瘀引起脉络瘀阻，诸如肝脾肿大，腹壁及食道下端静脉曲张等症状，需兼用活血化瘀软坚，疏气健脾（或补气健脾）法治疗，有助于食道静脉曲张的减轻、消失-或肝脾回缩，也有利肝功能恢复正常。

若仅转氨酶异常者治以清、渗、凉法为主，稍加滋补肝肾之品可使肝功能逐渐恢复；若麝浊、麝絮等异常较转氨酶明显时则以滋补肝肾为主，稍加清渗凉解药物，效果较好，而且病情不易反复。

（戴梅芳、郭世滋 整理）