邪热蕴伏肝络瘀，解毒凉血清肝方

临床所见急性肝炎以湿热见证为多。若迁延日久，则湿困脾土而致阳气受损；或见热郁化火灼伤阴液，导致血热而瘀阻肝络；内伏之蕴热不得外泄，必然伤及肝肾之阴。清肝汤即据此拟制，疗效颇著。方剂组成：

全方具有清热解毒，凉血行血，辛凉透达，滋阴外托之功。方中生地养肝血，清血热；白芍滋肝液，敛肝阳；赤芍泄肝热，破血痹；滁菊疏风散热，伍山羊角降肝火，熄肝风；水牛角性走散，入心肝胃经清热解毒，消瘀血，治发黄；茅根入血分凉血利尿，引热下行，使邪热有所出路；丹皮属血分药，辛苦微寒，既清肝中伏火又清肾中相火，清瘀血，除癥坚而无伤正败胃之弊；银翘属气分药，辛凉轻清，宣透诸经郁火。对邪热郁伏，血热血瘀，阴液耗伤之迁慢肝炎是一张有效的方剂。

其适应症是：迁慢性肝炎而见胁痛脘胀，面色晦涩黧黑，唇色深褐，午后低热，甚则瘀斑、癥块等，而以脉象细弦、滑或沉而有力，舌质偏红、黯紫，苔黄薄腻，津少为其必具之指征。

在处理邪正虚实关系上，应十分重视清热解毒，透络化瘀，当迁慢性肝炎出现热郁伤阴时，不能仅持滋阴凉血为治。肝病之虚，是因病致虚，非因虚致病。泄其热毒，正为救其阴液，邪去则正复，瘀去则新生，所谓“必伏其所主，而先其所因”。在药物的配伍及剂量加减上，着眼于清泄肝热，透邪化瘀为主。见热毒旺盛者，重用水牛角、丹皮、连翘、银花、菊花，以清热解毒为先，或加用龟板以制其炎上之火。如见肝阴耗伤，血瘀络脉，则重用生地、丹参、鳖甲、桃仁、赤白芍，以滋肝液，清肝热，活血软坚。如肝郁气滞，络脉痹阻而胁痛显著，则加用川楝子、延胡索、郁金、香附，甚者用失笑散。如兼见脾困湿阻者，去菊花而加用茯苓、薏仁、泽泻。

此外要重视中州脾胃之气。应用上述方药时，常配伍党参、木香、佛手、谷芽、麦芽。党参益中气而生津，木香、佛手理气而不香燥，谷芽养胃阴，麦芽助运化。但需注意清泄寒润之药，久服必伤脾胃中州之气，何况迁慢肝多体虚标实，治肝病必顾及脾胃之运化，才能收效。

例1陈某，女，27岁，工人。1977年11月8日初诊。

1975年3月妊娠期患急性无黄疸型肝炎，反复发作两年多，谷丙转氨酶波动于66〜118u之间，曾服垂盆草冲剂、五味子粉等。第三次发作时接受中西药治疗。出院诊断：迁肝活动期。患者自觉四肢乏力，脘腹胀痛连及右胁，口干烦热，大便秘结，经行量多，色紫有块，历次发病颜面暗褐色斑点明显增多，呈绿豆样大小簇集于前额两颧部，面色萎黄而晦滞，脉沉弦带数，重按不衰，舌质偏红少津。肝热内炽，耗液灼阴，瘀热郁于络脉，上蒸于颜面。治当清热解毒，宜调气血，透发肝经之蕴热。处方：

上方服3剂时，自觉口中热气上腾，唇部热疮遍发，守服原方7剂之后，烦热大减，口疮渐消。20剂后大便转爽，面部斑点消退大半，色泽转为淡黄，服30g、后，复查肝功能两次均为正常，唯觉口干，月经量多，脉细弦，舌偏红，再予前方去木香、佛手、香附，加入川石斛、生首乌、川楝子，继进21剂。随访3年，自觉症状消失，肝功能定期复查未见异常。

例2顾某，男，34岁。1977年12月27日初诊。

患者于17年前因感疲倦乏力而进行肝功能检查，发现轻度异常：锌浊度13u；体检：肝肋下2cm，质地偏硬，脾肋下触及。以往无疫水接触史。长期应用西药治疗，肝功能损害未见好转。去年6月因父亲病故，悲伤劳顿过度，病情增剧，血检：锌浊度19u；蛋白电泳：白蛋白0.49，γ球蛋白0.268。临床诊断：慢肝；早期肝硬化。刻诊全身乏力，食欲不振，纳后饱胀，肝区胀痛，小便短赤，脉弦滑数，苔净舌红。肝经郁热内炽，热灼伤阴，血瘀络脉，不通则痛；脾受其累，健运失常。治宜清热解毒，行瘀通络为主，略佐益气健脾之品。处方：

服上方15剂后，食欲增加，精神略振，锌浊度降至13u。仍守原治，药用川石斛、当归、郁金、泽泻、薏仁、茵陈、青蒿、山栀等。服至1978年8月11日，纳后饱胀已除，肝区胀痛消失，全身情况日渐好转，脉象由弦数转弦缓，肝功能复查：锌浊度10u，蛋白电泳；白蛋白0.57，γ球蛋白0.20。后多次复查，均在正常范围内。

以上两例病基本相同，而兼症各异。陈案兼有肝失疏泄气机阻遏，伏热聚结皮肤发为暗褐色斑点，故以甘寒、咸寒与辛平苦温合化，清透之中佐以宣通。初服3剂，口唇热疮满布，内郁之热毒有外越之机，故除木香、香附、佛手，加入石斛、首乌，养胃阴益肝肾，佐川楝子入肝胆以疏泄余邪而奏其功。顾案主要病机是，湿热邪毒，郁阻肝胆，血瘀络脉，为癥瘕之前期，故于清热解毒中佐桃仁、鳖甲以行血透络，软坚消结。以上两案均加用党参，但用意微有不同：前者稍佐党参9g，乃恐阴药久服孤阳不生，合以温药使阳生阴长之义；后者重用党参15g，配茯苓、米仁、麦芽以健脾利湿，使中州脾胃之气旺盛，则肝损易复。

（蔡沛源 整理）