辨证重舌诊，治疗尚调节

辨证精于验舌

舌苔乃五脏病变之外候。顾师通过长期临床实践，初步掌握肝功能变化与舌诊的关系。大凡慢性指标的异常（包括麝香草酚浊度，硫酸锌浊度、脑磷脂絮状，白蛋白与球蛋白之比例）偏虚者居多，常为气血阴精亏损，以舌质的变化为主；胆红素、谷丙转氨酶（GPT）偏高者，邪实为主，多属湿热邪毒内蕴，以苔垢的变化为主。

苔垢腻而色偏黄者属肝脾同病，湿热内蕴，常兼黄疸显现，此时多见于黄疸指数和总胆红素升高，常选茵陈、山栀、黄柏、金钱草、郁金、姜黄芩味。若黄疸不退，当属《金匮》所谓“瘀热以行”，直须加入化瘀活血之品，赤芍、桃仁、红花、茜草根、刘寄奴、丹参均可选用；甚则大黄、石见穿等也可投入。茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤为基本方；若舌淡苔薄恐阴黄之变，加入附子、肉桂。

苔垢腻而色偏白者属肝郁犯中，脾虚湿困。当遵《难经》明训“实脾（以）治肝”，常选白术、砂仁、茯苓、柴胡、白芍等。属GPT居高不下者仍须加入清邪解毒之品如田基黄、蛇舌草、半枝莲、龙胆草、菊花、蒲公英、夏枯草、大黄、五味子等。常以柴芍六君子汤、加味六君子汤为方。

舌质淡红而苔薄少或边有齿印者属气血两亏，奸郁失荣，体用两虚。常见于各种浊度偏高或A/G比例（白蛋白与球蛋白之比）异常或倒置。郁者达之，虚者益之，以逍遥散合八珍汤为基本方。其中麝香草酚浊度偏高重用当归15〜20g，意在活血化滞，祛瘀生新；其舌常见瘀紫或暗红，以四物汤为基本方。

硫酸锌浊度偏高重用白术15〜30g，黄芪20〜30g，旨在建中益气，滋养气血生化之源。其舌多淡白无华，补中益气汤为基本方。

A/G比例异常或倒置：其舌淡苔白者脾弱气虚见甚，重用党参20g，白术30g，红枣30g，以四君子汤为基本方；若舌红苔少甚至光剥者阴血暗耗，肝肾犹亏，以一贯煎、三甲复脉汤为基本方，以龟板、鳖甲、蚕蛹粉、穿山甲、蜜炙白术伍乌梅、木瓜、白芍、黄精、五味子等甘酸化阴。本组药物对长期肝功能异常者尤为适宜。

表面抗原阳性或碱性磷酸酶增高多为瘀痰胶裹，凝阻肝络，或舌体瘀斑紫暗，或间见齿印，病久入络是也。方选血府逐瘀汤、旋覆花汤。两者指标异常，顾师常以三甲散、地鳖虫、鳖甲、穿山甲、石见穿、制僵蚕、牡蛎、蜂房、蜈蚣之属入络搜剔，芟邪外出。如表现抗原阳性日久，选加鸡骨草、大黄、蒲公英、贯众、板蓝根、地榆等。

例1钟某，女，50岁，中学教师，1983年9月19日初诊。肝病已延3载，表面抗原常呈阳性，经治间亦转阴，每易复发。近两年月事紊乱，易怒，动辄轰热颧红，口渴喜饮，入夜尤甚，二便不畅。前医曾予大剂养阴生津，未效。两胁隐痛，脉细弱、舌红而暗。此乃肝络瘀痹，郁而化火，耗津伤液。病在血分，故入夜为甚。《金匮》明训“病者如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”。处方：

二诊：口渴缓解，二便畅达。自觉神困乏力，食谷不馨，脉细弱、舌淡红苔薄少，此为邪瘀虽化，气血犹亏。更拟建中，调治气血生化之源。处方：

服药近月，口渴未发，表面抗原转阴，月事正常。

治疗崇尚调节

慢性肝病多病延旷日，“久病必虚”或虚实相间，或虚多邪少。形成阴阳不协，气血不和，寒热错杂，邪正力量呈现背逆性、复合性、交叉性多层面的病理演绎，终至“阴阳反他”（《素问·玉版论要》）。顾师尝谓疑难杂证“治疗之要，唯调理二字”。调者，调节阴阳虚实之谓；理者，疏理气血脏腑而言。慢性肝病崇尚调节，主张“复杂之病，以复杂之方”治之。顾师曾多次以附子、肉桂配洋参、生地阴阳两调挽阴竭阳脱于危旦；乌梅丸合痛泻要方寒热并用治顽固性肝郁腹泻；补中益气汤合枳实、槟榔升降两行疗肝逆脾虚之脘痛；大黄合五味子泄敛调节作为降GPT主要药对；白术、黄芪伍地骷髅、黑白丑消补（攻补）兼施治疗肝硬化腹水等等。

龙胆泻肝汤为治肝胆湿热的主方，顾师十分欣赏方中用地、归二味，曾言“莫因湿热蕴郁而删去，此乃驱邪必先护正之为”。

例2樊某，男，51岁，1976年10月5日诊。肝病多年，肝功能反复异常，病情一直不稳定。近日偶罹腹泻，经治已止。但病情骤变，但见额汗涔涔，气息奄奄，四末若冰，语细如游丝，神志时昧时醒，脉微细欲绝，舌红无津。此乃阴竭阳脱之候。急予处方：

1剂。翌日复诊，病情大有好转，能起坐言语。宗原方加仙灵脾、菟丝子、党参、白术、生地、鳖甲、黄芪等味调服旬日而恢复如前。后经积极调治肝病，病情日趋稳定，肝功能恢复正常。

例3叶某，男，25岁，1983年10月26日初诊。肝病肝功能反复异常1年余。神疲乏力，偏右胁痛甚，口燥、舌红、苔薄少，脉细弦，为邪毒耗伤气阴，久痛肝络瘀痹，治宜益气阴，祛邪瘀，虚实同步调节。处方：

复诊：药后胁痛已缓，肝功能明显改善，GPT恢复正常，再予前方继进，以巩固疗效，原方减半枝莲，增黄精20g，续服14剂。

药后肝功能复查正常，胁痛消除，病情稳定。仍守益气养阴，活血剔邪之法调服近月，而上班工作。随访有年未曾复发。

组方突出活血

顾师认为肝病“货为气结在经，久必血伤入络，终则穷必及肾”。确立初治其气，继治其血，末治脾肾的慢性肝病治疗之法。

肝性窜动，其炤常有余，故称“刚脏”；又能藏血、调血，是谓“血脏”。其体常不足（阴血易耗），肝为邪郁则失其疏泄仪节之常。最易伤血导致瘀痹络脉，故肝病以活血化滞，祛瘀生新贯穿于整个肝病各个阶段。即是肝病初起也“活血不嫌其早”，以安“未受邪之地”。活血化瘀对顾护肝体，畅达肝用，促进肝细胞功能恢复，具有特殊意义。何况诸如当归、丹参、鸡血藤之类尚有养血益阴之功，具有扶正祛邪双重作用，又无补血药腻滞碍邪之嫌。轻症用桃仁、红花、赤芍、刘寄奴之类；重则三棱、莪术、大黄、山甲均可选用。顾师认为“刚脏”应柔，“血脏”宜养。

而理气之味殊多香燥，乃肝家所忌。故尔临证用活血药“多多益善”，用理气药则“慎之又慎”。

例4黄某，女，53岁，1986年12月26日初诊。肝病多年，肝功能持续异常，久治未效。近来神困体倦，右胁疼痛如刺。肝功能：GPT174u，锌浊度14u，碱性磷酸酶14u，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）100u，表面抗原1：64，舌红、苔薄少，脉细弦。瘀痹肝络，邪瘀胶裹难以骤除，治拟养肝之体，通肝之络，清肝之邪，养、通、清并进。处方：

15剂。

二诊：胁痛显减，精神显振。肝功能：CPT45u，表面抗原1：32，锌浊度10u，碱性磷酸酶12u，γ-谷氨酰转肽酶40u。舌偏红苔薄白、脉细弦，原方出入调服15剂，复查肝功能全部正常。改用养肝健脾之剂以善其后。

用药灵活善变

顾师推崇灵胎之学，重视“用药如用兵”之论，用药思路上独辟蹊径。

用药的针对性：根据舌诊与肝功能的演绎，揆度奇恒，根据证情深浅轻重的演变，形成了有层次的、可进退的药组、药对。如活血化瘀的使用，轻则桃仁、红花、赤芍、刘寄奴之类，重则三棱、莪术、大黄、山甲均可选用。这些药物经临床实践是具有改善血液循环的有效药组；其中穿山甲更有降低球蛋白，升高白蛋白作用。对肝胆湿热的GPT偏高，或黄疸指数、胆红素偏高者，尤以茵陈、山栀、大黄为伍，因为这组药物有明显的利胆消炎，促进肝细胞功能修复的功能。夏枯草合蒲公英是降GPT的“特效”药对，而大黄合五味子更是泄敛调节，降GPT的“绝招”药对。黄芪合莱菔子消补调节是治肝腹水的有效药对。鳖甲合地鳖虫组成滋化药对，是养血化瘀的常用之药。相反相成，相得益彰。

用药的灵活性：由于慢性肝病虚实寒热错杂，邪瘀胶裹，用药多在调节、权衡中图之。前贤有“根深势笃，欲求速效，自求祸耳”之告诫。临证之际常寓攻伐之机于平补之中，萌培补之忌于攻泻之伍。顾师充分利用药物因部位、炮制和剂量的变化，自如地发挥一药多能。当归养血活血为顾师喜用药物之一。化瘀必用其尾；活血养血则用全当归。大黄清热、入血常用酒炒；通泄、除邪多以生用；求其速效用其生；求其药效持久多以熟用。顾师用白术最得心应手。生用温燥化湿，炒用健脾利水，炙用滋润生津，视验舌辨治；苔腻为湿盛，用其生；舌淡苔薄或边有齿痕为脾虚，用其炒；舌红苔少为阴虚，用其蜜炙。

前人有“中医不传之秘在量上”之说。顾师临证如用四君子汤，甘草仅2〜3g；治某些湿热，用制大黄仅3〜4g。又如大剂党参（30g）、白术（60g）配合大剂量莱菔子（60g）治肝腹水，常收殊效，称“白术乃持续利水之要药”。顾师善用参类：养肝体重用西洋参，培中土重用党参，脾虚邪盛用人参叶（顾师称其“补而不腻，功效神速”），急则用参叶、洋参，缓则用党参、沙参。

末治脾肾善用附桂，取其阴阳互根。顾师常说：土肥则木荣，治脾即治肝，重用党参15〜30g，白术15〜30g以补后天。如仍不效，再加仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子等煦育先天，脾肾同治，相互滋生。

例5顾某，男，52岁，1986年10月14日初诊。肝病起于10年前，肝功能反复异常。近2月来突然腹膨腿肿，肝功能指标略高，A/G之比倒置，超声波示腹水液平1格，侧卧2格，肝波前段密集高波，见肝前液平2格，腹围108cm，面黧神困，纳逊便溏，舌淡质胖苔白滑，脉沉细而迟。肝病久延，精血暗耗，肝体失柔致硬，初则脾土受克，水湿留恋。久则命火亦衰，水泛无制，清浊混淆，隧道阻滞，拟三阴同治，益精血，煦真火，健脾土，以补开塞，而消其肿。处方：

服药15剂，腹水显减，腹围缩为74cm，仍以前方损益续服15剂，B超复査未见腹水。后改以补肝汤、香砂六君子汤和济生肾气丸为基础，酌用三棱、莪术补中寓消，以鹿角胶、鳖甲膏熬煎收膏调补百日，翌春复査肝功能及蛋白电泳均正常，形神健旺。