利湿清热 醒脾化瘀

病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型，急性病毒性肝炎多见于甲型和乙型。根据临床表现，可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性期以邪实为主，其病位多在肝、胆、脾、胃，属于中医“黄疸”、“胁痛”范畴。

1.急性黄疸型肝炎：本病多为急性黄疸型甲型或乙型肝炎，患者以学龄儿童为多，临床表现以湿热黄疸（阳黄）为主，多见肝功能异常，SGPT升高等，李氏按中医辨证分型，根据湿与热所占比重的多寡分为热重湿轻、湿重热轻和湿热并重三型。

热重湿轻型：症见身目鲜黄、胁腹胀痛、发热烦躁、口苦咽干、大便干燥、小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。多因热蒸湿郁，肝胆失疏所致，治以清热泄火，利湿退黄，方选栀子柏皮汤或李氏经验方退黄三草汤（由车前草10株，天青地白草、酢浆草、绵茵陈、白花蛇舌草、大青叶、板蓝根、郁金各20g组成）酌加茵陈、大黄、鸡骨草、虎杖、丹参、苦参、土茯苓、败酱草等治疗。

湿重热轻型：症见身目黄，其黄不鲜，胁痛腹胀，呕恶厌食，倦怠乏力，口淡不渴或渴不引饮，大便溏，小便不利，苔厚腻微黄，脉弦细而濡，多为湿郁化热，困阻脾胃所致，治以利湿清热，醒脾疏肝。方选茵陈五苓散或胃苓汤化裁，酌加金钱草、车前草、大青叶、板蓝根、田基黄、碧玉散、徐长卿、白英、蛇舌草等治之。五苓散方中泽泻与白术、猪苓与茯苓、桂枝三纪药行之用量比为5：3：2为佳，桂枝虽有辛温劢热之虞，但为通阳化气行水之关键药物，临床可佐黄芩以制桂枝之热。

湿热并重型：症见一身尽离，黄色鲜明，发热口渴，心烦懊憹，胁痛腹满，呕吐厌食，大便秘结，小便黄少，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数或滑数，多因湿遏热伏，蕴结肝胆所致，治当清热解襤，利湿通便。方选茵陈蒿汤合甘露消毒丹化裁，酌加田基黄、吴骨草、碧玉散、虎杖、金钱草、板蓝根、大青叶、年前草、白花蛇舌草治之。

2.急性无黄疸型肝炎，本病多属急性型肝炎，其HB-VM多表现为“大三阳”，临床症状常不够明显，或仅为乙型病毒携带者，往往在健康检查时才发现，李氏据证分为肝胆郁热和肝郁脾虚二型。

肝胆郁热型：症见胸闷痛，腹胀不适，发热呕吐，心烦易怒，口苦咽干，溲黄便秘，舌质稍红，苔黄津少，脉弦或滑，尤以左关或两关为著。多因肝胆疏泄失司，气郁化热所致。当和解少阳，解郁泄热，方选小柴胡汤、四逆散或李氏经验方茵虎汤（由茵陈40g，虎杖、败酱草、蛇舌草、板蓝根、土茯苓、公英、徐长卿、鸡骨草、柴胡各20g，蚕砂、蜂房、枳实各10g，焦三仙各15g组成）化裁，酌加郁金、生大黄、急性子、蚤休、拳参、鸡血藤、半枝莲等治之。

肝郁脾虚型：症见胁腹胀满，郁闷心烦，呕吐厌食，便溏爽。舌胖淡或有齿痕，苔少，脉左关弦盛而右关不足，多因气郁不舒，致肝木乘脾所致，即《金匮要略》中所指的“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因脾虚是果。治宜疏肝解郁，健脾和胃，方选四逆散与四君子汤合方或逍遥散、柴胡疏肝散等，酌加板蓝根、山豆根、急性子、蚂蚁粉、焦三仙、怀山药、丹参、郁金、川楝子、延胡索等治之。

重症肝炎，即现代医学中“急性亚急性肝坏死”、“急性亚急性黄色肝萎缩”等病的统称，属中医“急黄”、“瘟黄”范畴。清·沈金鳌在其所著《杂病源流犀烛》诸疽源流一节中指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”。认识这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性。本病虽然只占肝炎总发病率的0.3％〜0.5％，但由于病死率高（国内外统计约为70％〜90％），所以至今仍为严重威胁人类生命的疾病之一。

本病的生化检查常见：肝功能重度损害，TBIL常高达170mmol/L以上，病热严重时，γTT、ALT反可下降。症见黄疸迅速加深，鲜明如金，高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，疼痛拒按，小便短少，大便秘结，甚则神昏谵语，狂乱抽搐，或衄血、发斑、呕吐、便血，或出现腹水，嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉数疾，其证为热毒炽盛，燔伤营血，或热毒内陷，邪陷心包所致。

本病来势虽凶，但若治疗及时且得当，往往可以起死回生。李氏曾与西医一道，采用中西医结合的办法治疗过数十例，其中有的得以治愈出院，他对本病的治疗经验是：

清热解毒：本病是湿热疫毒内侵肝胆，热蕴于内，不得外散所致，治当清热解毒，泄火退黄，以捣其根，折其势，直泻三焦燎原之火，方选清瘟败毒饮或黄连解毒汤合五味消毒饮化裁，酌加具有清热解毒兼能利湿的药物如金钱草、茵陈、栀子、车前草等。

通腑分消：根据“黄疸腹满，小便不利，面赤，自汗出，此为表和里实，当利下”（《金匮要略》）的认识，采用“湿向前阴走，热向后阴行”的方法，利湿通腑，前后分消，可使湿热疫毒速从二便出。选茵陈蒿汤合小承气汤加味，或茵陈蒿汤合大柴胡汤随证加减。

以上两法适于热毒炽盛，邪实而正气尚支，元气未脱，邪毒尚未深陷，清窍蒙而未闭之证，故应以祛邪解毒为主，用苦寒直折，泄火解毒的方药，必须中病即撤，不可多投，以防耗血伤阴。

活血化瘀：本病内侵肝胆致疏泄失常，瘀血内停，黄疸越深，则血瘀越重，当注意选用活血化瘀药如丹参、姜黄、二七、蜂房等品。

凉血开窍：热毒内陷，为病势继续发展，疫热火毒，内攻心包，迅速耗伤气阴，正虚邪实，当急投安宫牛黄丸、紫雪丹之类以凉血解毒，开窍镇惊；阳气式微，阴血欲竭者，急以至宝丹加人参，以扶正固脱开窍为要；热毒迫血妄行者，速投犀角地黄汤加侧柏炭、地榆炭、仙鹤草凉血止血，同时配合西药抢救。