阴阳虚实须明辨，急黄危症赖斡旋

亚急性肝坏死是以较大面积肝细胞坏死为病理特征的重症肝炎，病情危重，进展较速，死亡率高。亚急性肝坏死属于祖国医学黄疸范畴，类似于“急黄”、“瘟黄”。治疗亚急性肝坏死，应立足于辨别阴阳虚实，尤贵于顾护脾肾。

瘟毒湿热郁结脾胃，当从阳黄论治亚急性肝坏死以感受瘟毒湿热之邪过盛，脾胃郁热为主要病机。湿热毒邪过盛，必伤脾胃，证见黄疸色泽鲜明，发热不渴，小便黄如柏汁，吐血衄血，大便干燥。当清热解毒，化湿利胆。此证虽系瘟毒邪盛，但脾胃之气尚存，从整体调治，须祛邪安正，调整脾胃之升降及肝之疏泄功能。用自拟“解毒救肝汤”为主方治之，方用茵陈化湿利胆，栀子、黄连、大黄清热泻火，金银花、蒲公英、板蓝根清热解毒，生白芍柔肝止痛以护肝，甘草调和诸药。然急黄又当分清热重于湿和湿重于热辨证治之。若热重于湿，症见舌苔黄燥，脉弦数，吐血衄血者，则治应着于泻火解毒，以达郁邪，主方重用芩、连、栀子、大黄，加生地、大小蓟、犀角、羚羊角等品。若湿重于热，症见舌苔垢腻，脉滑数，大便臭秽不爽，身体困重，则治应着眼于芳香化湿之品，升动脾阳，主方重用茵陈，加藿香、佩兰，佐以茯苓、泽泻、车前子等渗利之品；若呃逆呕吐者，加半夏、竹茹、代赭石之类和胃降逆；腹胀有水者，加厚朴、陈皮、茯苓皮、车前子等行气消胀，淡渗利水之品，以助脾运，多获良效。

脾肾阳微，气血衰败，须从阴黄论治黄疸一证，古人多言湿热。文献报道亦多认为亚急性肝坏死是湿热毒邪化火所致，治疗多从温病之卫气营血辨证，所选方药也多系苦寒清热，化湿利胆之品。然伤冷中寒，脾胃虚弱，七情内伤，血气衰败而致一身皮肤面目俱黄者，世人不察脉证，但见黄疸，遂云同是湿热，而治宜茵陈、栀子、黄连等泻火利胆之剂，不鲜随药而日见病情转危者。临床会诊中遇此证最多。此证可见黄疸色泽晦暗，低热不退，神思昏倦，言语轻微，口干不欲饮，大便溏软，腹胀纳差，脉沉数无力，舌质淡，舌体胖大，苔白或灰腻少津，甚或有腹水，小便短少。此证系中气大伤，脾不化血，使脾土之色目见于外。此证与湿热发黄者反若冰炭。《景岳全书》曾云：“凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。”“阴黄症，则全非湿热，而总由血气之败。”此证若不大补脾胃，调整脾胃升降之功能，速救其元气，则终无复元之理。此类亚急性肝坏死均属阴黄症，不可不辨！每遇此证，常用自拟“温阳保肝汤”调治，获效甚多。方中附子片、肉桂、干姜温补脾肾，以复元气，伍以茵陈温化寒湿浊邪，党参、白术、茯苓、大枣以增健脾之力，升运脾阳，甘草调和诸药。若胃满腹胀者，加砂仁、厚朴之类行气除胀；气逆呕吐者加陈皮、半夏和胃降逆；呃逆连绵不止者，伍丁香、柿蒂、代赭石、旋覆花之类降逆止呃；腹大水肿，小便短少者，加猪苓、茯苓皮、泽泻、车前子、大腹皮淡渗利水；有瘀血者，加桃仁、红花、赤芍、丹参、当归之类化瘀通络。用此法从整体调节心、脾、肾之虚以培血气，血气复，则黄疸必尽退之。

邪盛正衰，虚实错杂，应温阳扶正为要亚急性肝坏死患者若脾胃素弱，虽瘟毒湿邪过盛，若攻伐太过而伤脾肾，形成虚实错杂之证，此证系由阳黄转为阴黄。根据实践认为，不必诸阴证悉备，只要有脾肾阳虚之象，必先扶阳，选用附子、肉桂、干姜、党参之类以温补脾肾，正气复，则阴邪自退。因阳气衰微，阴霾四布，急用温补回阳之品以固其元气，则可防微杜渐，以控制病情继续恶化。临证如不能辨其阴阳虚实，阴黄误以阳黄论治，袭用苦寒攻伐，倒行逆施，则正气衰败，终致阴阳离决。

总之，亚急性肝坏死之阳黄症是湿热毒邪过盛，如不及时采用苦寒攻泻，清热利胆，则易伤其正气，故宜祛邪安正为主，以免贻误病机。阴黄症是脾肾虚寒，血气衰败所致，宜用温补脾肾，化湿利胆法治之。在实践中应注意到阳黄与阴黄是正邪交争，是可以互相转化的，往往是正不胜邪，气血亏损而转化为阴黄症。所以，辨治时必须注意顾复脾肾以固本，达到正气复，邪气退，方可化险为夷。

例1高某，男，36岁，工人。住院号8902，1967年12月18日初诊。

患者右胁痛已3月余，因饥寒冻馁，引起高烧。近十日内巩膜及全身皮肤出现黄染，并迅速加重，头晕恶心，呃逆呕吐，肝区痛，腹胀有水气，鼻衄咯血，尿深黄短少，大便干，精神萎靡，体温39℃。黄疸指数84u，谷丙转氨酶660u，脉弦数，舌质红，苔黄腻，诊断为亚急性肝坏死，黄色肝萎缩。

证属疫毒炽盛，阻滞中焦，气机逆乱，治则：清热利胆，解毒救肝，自拟解毒救肝汤加减。处方：

上方服6剂后，呃逆呕吐未止，大便泻后转黄，小便利，腹胀水肿减轻。午后仍低烧，出汗，面部浮肿，身倦无力，脉沉细弦，舌质红，苔薄腻，病有转机，毒邪退去过半，肝脾运化疏泄之力未复，再拟健脾和胃，疏肝利胆之法。处方：

上方加减服12剂，黄疸全消，低热已退，衄血咯血均止，胃纳好转，仍感肝区隐痛，脾之运化力尚弱，大小便均利，体质仍虚，脉沉弦，舌质红。根据病情，属肝阴不足，拟滋补肝肾之剂，一贯煎加减，以善其后，巩固疗效。处方：

上方加减调理月余，肝功能全部恢复正常，痊愈出院，3年后随访，正常工作。

例2郭某，男，58岁，干部，1970年5月26日住院。

患者于一年前因冠心病心衰引起肝大，治疗后已恢复健康。两月前因食卤肉而致中毒，胃痛呕吐，发烧腹泻。当地医院按胃肠炎治疗，症状缓解后，仍低热不退，体温37.4℃，继发黄疸，日渐加重，皮肤色黄晦暗，胃满厌油腻，呃逆，腹胀大，腹围96cm，水气并发，小便黄如柏汁，大便稀溏，色淡黄，体倦乏力，精神不振，病势沉重。肝功能检查：黄疸指数70u，谷丙转氨呤450u，麝香草酚浊度7u，总蛋白65g/L（6=5g/dl），白蛋白28g/L（2.8g/dl），球蛋白37g/L（3.7g/dl），脉沉细无力，舌体淡胖，边有齿痕>苔白腻。入院前，在北京某医院诊断为“亚急性肝坏死”，“黄色肝萎缩”。根据以上辨证，属脾肾阳虚，湿从寒化，寒湿内聚，阻滞中焦，气机运化失职，肝之疏泄无能，胆外溢，为阴黄之候。拟用温脾阳，和中焦，化湿利胆。自拟温阳保肝汤加味。处方：

上方服月余后，病情好转，呃逆呕吐均止，低热减退，黄疸腹水均减轻，食欲增强，大便成形，小便增多，腹胀减轻，能转矢气，精神亦较好，脉沉细弱，舌质淡苔白薄。根据以上脉证，已有转机，仍脾胃运化力弱。拟用健脾和胃，温阳化湿，养肝利胆，以复正气。处方：

根据病情变化，略有加减，服56剂，黄疸全消。胃纳消化均好，腹已不胀，二便畅利，体质日渐恢复。肝功能检查：黄疸指数4u，胆红质3.4/xmol/L（0.2mg/dl），总蛋白54g/L（5.4g/dl），白蛋白34g/L（3.4g/dl），球蛋白20g/L（2g/dl），谷丙转氨酶120u。仍按上方加减，以调补脾胃为主，巩固疗效。处方：

按上方加减服2月余，症状消失，肝功能化验：黄疸指数3u，谷丙转氨酶40u，脑磷脂一，总蛋白74g/L（7.4g/dl），白蛋白45g/L（4.5g/dl），球蛋白29g/L（2.9g/dl），痊愈出院，恢复工作。